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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學(xué) > 正文:桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證解
    

仲景原文:桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證解

   傷寒論》第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之!

桂枝湯,可知服湯之前當(dāng)有“汗出”,否則不得用桂枝湯。服桂枝湯之后,“汗出”變?yōu)椤盁o汗”,但仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱”,且出現(xiàn)了“心下滿微痛,小便不利”的變證。醫(yī)者因其“心下滿微痛”而“或下之”,諸證未解,仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利”。

本是桂枝湯證,但依法治之不效反生變化,其中原因何在?后世注家多有懷疑“去桂”為“去芍”之誤,果如其言?

要想弄清這些問題,我們得找到恰當(dāng)?shù)那腥敕椒。在此,我們將?a class="channel_keylink" href="http://jfsoft.net.cn/pharm/2009/20090113040027_83839.shtml" target="_blank">桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”與“真武湯”對舉。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯由芍藥三兩、生三兩、茯苓三兩、白術(shù)三兩、炙甘草二兩、大棗十二枚組成;真武湯由芍藥三兩、生姜三兩、茯苓三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成。其對比如下:

芍藥三兩(芍藥三兩)

生姜三兩(生姜三兩)

茯苓三兩(茯苓三兩)

白術(shù)三兩(白術(shù)二兩)

炙草二兩

棗十二枚(附子一枚)

由以上的對比,可以看到兩個(gè)方子是何其相似!芍姜苓術(shù),兩方皆有,所不同的,僅草棗與附子之別。
組方相類,其主治必相近。我們來看《傷寒論》第82條:太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之。這條與第28條一樣,也是發(fā)汗不解,仍發(fā)熱;第28條只是水飲內(nèi)停,從“心下滿微痛,小便不利”可知,心下雖有停飲但是不嚴(yán)重,而第82條不僅有水飲內(nèi)停,而且水氣沖逆得很厲害,所以出現(xiàn)“心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地”等較重癥狀。芍姜苓術(shù),為水飲內(nèi)停而設(shè),炙草大棗,以滋脾胃化源,水氣沖逆,則急當(dāng)溫陽化水,故去甘緩之草棗,加雄烈之附子。
我們現(xiàn)在試對第28條進(jìn)行解讀。服桂枝湯后,其氣血趨向于表。如果患者陽氣較為充足,便當(dāng)一汗而愈;如果患者陽氣素弱,汗后其表雖解,但衛(wèi)氣因汗而更虛,失去“推行津液”之能,衛(wèi)氣遂與津液一起下陷。衛(wèi)氣下陷內(nèi)郁,故“仍發(fā)熱”;衛(wèi)氣不能輸布津液向上,故“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛”;衛(wèi)氣不能輸布津液向表,故“無汗”;津液不行,化水停于心下,故“心下滿微痛、小便不利”。
水飲內(nèi)停,當(dāng)利小便,非“下”能解——桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后說“小便利則愈”,就是明證。為什么去掉的是“桂枝”而非“芍藥”呢?我們知道,桂枝的力量是外散的,汗后其表已解,故無須再用桂枝解外;桂枝推行血液向外,由營出衛(wèi),此證病在衛(wèi)氣津液障礙,再用桂枝則加重水飲停留;芍藥收斂津液,由衛(wèi)入營,有利于水飲的吸收和輸布,故無須去芍藥。


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受教,學(xué)習(xí)。

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解得很好,跟黃仕沛教授的說法差不多!

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解釋的很到位。我的看法是:這是個(gè)素有痰飲又兼外感的方證,桂枝湯攻表,不能治其“心下滿微痛,小便不利”故加苓術(shù)以治水飲。去桂是減去桂枝的劑量,和加桂正好相反。非去桂。大論,治蓄水的五苓散用小劑量桂枝也是此意。實(shí)際是后世的--通陽法,淡以通陽法,葉天士引申為:“通陽不在溫而在利小便”。這是我的《癲狂夢醒話傷寒》未公開的內(nèi)容。

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分析的很好啊.天做岸兄在大會(huì)上也作了近似的分析.
真羨慕大家,竟然把傷寒條文解析的越來越透徹了^_^

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引用第3樓經(jīng)方中于2011-06-30 20:45發(fā)表的  :
解釋的很到位。我的看法是:這是個(gè)素有痰飲又兼外感的方證,桂枝湯攻表,不能治其“心下滿微痛,小便不利”故加苓術(shù)以治水飲。去桂是減去桂枝的劑量,和加桂正好相反。非去桂。大論,治蓄水的五苓散用小劑量桂枝也是此意。實(shí)際是后世的--通陽法,淡以通陽法,葉天士引申為:“通陽不在溫而在利小便”。這是我的《癲狂夢醒話傷寒》未公開的內(nèi)容。 700)this.width=700;" >

我也與經(jīng)方中兄有相同的認(rèn)識。這里的去桂當(dāng)是減桂之量,如大論中有桂枝加桂湯即可為證,水飲內(nèi)停也好,利小便也罷,桂枝均不可棄,正如拈花兄所說去桂是恐其太過走表,而妨礙苓術(shù)走里化飲利水之能,而減桂之量則可達(dá)此目的,既不至于喧賓奪主且有助于通陽化飲之功,如苓桂術(shù)甘‘茯苓甘草湯’五苓散等方可證。

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引用第5樓王曉軍于2011-06-30 22:57發(fā)表的  :
我也與經(jīng)方中兄有相同的認(rèn)識。這里的去桂當(dāng)是減桂之量,如大論中有桂枝加桂湯即可為證,水飲內(nèi)停也好,利小便也罷,桂枝均不可棄,正如拈花兄所說去桂是恐其太過走表,而妨礙苓術(shù)走里化飲利水之能,而減桂之量則可達(dá)此目的,既不至于喧賓奪主且有助于通陽化飲之功,如苓桂術(shù)甘‘茯苓甘草湯’五苓散等方可證。 700)this.width=700;" >


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同意樓上的,服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,似表證還在,但無汗,心下滿微痛,又不像桂枝證。我覺的這個(gè)癥狀用五苓散估計(jì)也能解決。劉渡舟有一案例,是用去桂治療的,如果那樣,用真武湯應(yīng)該也可以。

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樓主以去桂加茯苓白術(shù)湯與真武湯作比較,很好的思路。真武湯證之水氣凌心,是里陽虛弱,水氣泛濫,故其心悸不得與桂,這與四逆湯證“先溫其里,乃攻其表;溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯”是相同的治則,即里陽虛弱者,不得與桂枝攻表,而應(yīng)先與附子溫里。
以下有4點(diǎn)看法,與同道商榷。
1、去桂之“去”,應(yīng)是“除去”的意思。大論之“去”字,皆為“除去”的意思。如“桂枝去芍藥加附子湯”、“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”、“去桂加白術(shù)湯”等。
2、若為減少的意思,當(dāng)用減字,如:“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,宜減之”、“強(qiáng)人半錢匕,羸者減之”、“附子三枚恐多也,虛弱家及產(chǎn)婦,宜減服之”。
3、桂枝禁忌有二:一是氣不上沖者,不得與之;二是汗不出者,不可與之。
五苓散、茯苓甘草湯證皆有汗出;苓桂劑皆有氣上沖。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證無汗,說明里陽虛弱,故去桂枝。假如里陽不虛,那么“翕翕發(fā)熱”者,當(dāng)有汗出。
4、桂枝加桂湯,原文明示:“桂枝加桂湯,更加桂二兩”。因?yàn)槭窃诠鹬缴霞庸,故明示“更加桂二兩”。有如“桂枝加芍藥生姜各一?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053852_93357.shtml" target="_blank">人參三兩新加湯”一樣,是在桂枝湯方上加芍藥、生姜,故明示“加芍藥生姜各一兩”。
所以,如若“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”,是減少桂枝的用量,那么原文應(yīng)該明示減少幾兩,而更明確的寫法,應(yīng)該是“桂枝減桂加茯苓白術(shù)湯”。
以上看法錯(cuò)誤之處,敬請批評指正。

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《傷寒論》第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”
醫(yī)圣仲景是很喜歡用倒裝句的,此條意思:患者一開始就有“頭項(xiàng)翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛小便不利”而醫(yī)者因有 “頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,”而誤認(rèn)為桂枝湯證;因有心下滿微痛而 誤認(rèn)為承氣湯證,并且執(zhí)行了服桂枝湯或下法,但結(jié)果原有癥狀“仍”在,這種情況下,給予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
   而樓主認(rèn)為  服桂枝湯,可知服湯之前當(dāng)有“汗出”,否則不得用桂枝湯。服桂枝湯之后,“汗出”變?yōu)椤盁o汗”,但仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱”,且出現(xiàn)了“心下滿微痛,小便不利”的變證。醫(yī)者因其“心下滿微痛”而“或下之”,諸證未解,仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利”。此患者哪有汗出呢?此為沒有注意條文之文法,認(rèn)識了文法,再重新考仲景之意,就不會(huì)出現(xiàn)把去桂當(dāng)減桂理解的錯(cuò)誤了!
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