姜良鐸教授現(xiàn)為
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。他精于內(nèi)科,擅長(zhǎng)中醫(yī)急診。積40余年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“通則不病,病則不通”的生物管道學(xué)說(shuō)和“排毒解毒,調(diào)補(bǔ)養(yǎng)生”的通補(bǔ)養(yǎng)生理論。臨床主要從事人體狀態(tài)辨治用藥及呼吸熱病的研究。筆者曾先后隨師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其有關(guān)從狀態(tài)辨治及用藥經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。
抓狀態(tài)主要病機(jī) 巧用古方 姜良鐸認(rèn)為針對(duì)形成狀態(tài)的病機(jī)來(lái)治療是狀態(tài)治療的基本原則,整體治療是狀態(tài)治療的精髓,實(shí)為治本之理。
姜良鐸指出:“對(duì)于疾病狀態(tài),首先要對(duì)病機(jī)進(jìn)行排序,列出第一病機(jī),第二病機(jī)以及潛在病機(jī),明確病機(jī)之間的相互聯(lián)系,找出當(dāng)前的主導(dǎo)病機(jī),主導(dǎo)病機(jī)就是治療的切入點(diǎn)。只有抓住主導(dǎo)病機(jī),結(jié)合第二病機(jī)及潛在病機(jī),分清主藥、輔藥、佐藥、使藥,才能用藥準(zhǔn)確,藥達(dá)病所,取得滿意療效!
姜良鐸在用藥組方注重前賢的用藥經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)古方是歷代醫(yī)家用藥的結(jié)晶,運(yùn)用得當(dāng),確有桴鼓之效,尤其是經(jīng)方。如風(fēng)邪遏肺或風(fēng)寒化熱入里,證見(jiàn)身熱無(wú)汗或有汗,
咳嗽氣急,胸悶發(fā)憋,痰黃黏稠,或痰中帶血,此時(shí)處于風(fēng)溫肺熱狀態(tài);病因?qū)儆陲L(fēng)邪遏肺,風(fēng)寒化熱入里;病位在肺系;病及氣道、肺絡(luò)等子系統(tǒng);證屬
痰熱壅肺。抓住痰熱壅肺這一主導(dǎo)病機(jī)為切入點(diǎn),采用清熱化痰為主要治法,“清熱指清肺氣之熱及痰中蘊(yùn)積之熱。化痰指化肺中有形之痰。根據(jù)“熱”與“痰”的側(cè)重而決定具體治法中“清熱”與“化痰”的比重。”以
麻杏石甘湯清熱化痰治主導(dǎo)病機(jī);配
葦莖湯利濕,以消生痰之源,逐瘀排痰,宣通氣道以行血,血活熱祛毒自消(第二病機(jī));痰熱壅肺證是病情轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段,如失治誤治,或病情重篤者,可邪傳
心包,此時(shí)姜良鐸多采取加大清熱解毒之品,如
黃芩、
連翹、
虎杖、
魚(yú)腥草、金
蕎麥、
白花蛇舌草等,用量多為15~30g。意在截?cái)喽拘叭肜镏罚まD(zhuǎn)病情惡化,既病防變(潛在病機(jī))。
姜良鐸認(rèn)為,臨床應(yīng)用古方,必須認(rèn)清方與法的關(guān)系,以法統(tǒng)方,靈活化裁,做到法無(wú)定法,才是活法。
姜良鐸不囿于門(mén)戶(hù)之見(jiàn),能博采諸家之方,取長(zhǎng)補(bǔ)短,認(rèn)為選方貴在變通,只要符合疾病狀態(tài)的病因病機(jī),從不計(jì)較古今。如治療流感處于
表寒里熱證者,患者多表現(xiàn)為突發(fā)寒熱,體溫可高達(dá)39℃以上,咽痛,咽癢,咳嗽,舌紅苔黃,脈浮數(shù)有力。治當(dāng)表里雙解,散表寒用
麻黃、
荊芥、
白芷等;清里熱用生
石膏、
知母、生
甘草等,生石膏可重用30~100g。以肺系病變狀態(tài)為主,兼見(jiàn)少陽(yáng)經(jīng)病變狀態(tài)者。患者多有寒熱往來(lái)、咳嗽較重、痰黃量不多或部分患者可見(jiàn)惡心
嘔吐,甚至吐黃綠色液體(膽汁)等癥狀,舌苔黃厚,脈弦數(shù)。治療上可用《
傷寒論》古方麻杏石甘湯合小
柴胡湯加減。熱病重癥早期,姜良鐸多重用清熱解毒藥,如
金銀花、連翹、
貫眾等,既有清熱解毒之功,又有良好的抗流感病毒作用。清熱意在解毒,解毒亦在清熱,毒解熱消,疾病自當(dāng)而除。
狀態(tài)論治用角藥 合理組方 姜良鐸提出角藥配伍理論,角藥由三味藥或三組藥所組成,三味藥物相伍構(gòu)成三足鼎立之勢(shì)。
姜良鐸在從狀態(tài)論治臨證思維的指導(dǎo)下,合理把握整體狀態(tài),針對(duì)不同層次的狀態(tài)遣方用藥。
根據(jù)狀態(tài)不同層次的病機(jī)分為外圍病機(jī)、內(nèi)在病機(jī)、核心病機(jī)等。治療外圍病機(jī)時(shí)多用足量藥物控制住病機(jī)變化,然后根據(jù)表里、寒熱、虛實(shí)不同,采用“其在皮者,汗而發(fā)之”、“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛者補(bǔ)之”、“實(shí)者瀉之”之法等,選用不同的藥物進(jìn)行治療。但必須牢牢抓住主導(dǎo)病機(jī),制定周密的治療方案,派精兵強(qiáng)將,用引經(jīng)藥可引導(dǎo)其它藥物的藥力到達(dá)病變部位或某一經(jīng)脈,起“向?qū)А弊饔茫睋v病之巢穴,從而提高臨床療效。如外感時(shí)行不正之氣,郁熱成毒,毒熱燔盛,以致陽(yáng)毒發(fā)斑。此時(shí)毒熱入內(nèi),其主要病機(jī)為毒熱燔盛,如用黃芩、
黃柏、
黃連、生石膏苦寒之品,毒熱之邪必當(dāng)拒之,故選用辛熱之味麻黃作為“向?qū)А敝,迷惑毒熱之邪,引苦寒之藥味直達(dá)病所;后引毒熱之邪從里透達(dá)肌表排出體外,以防毒熱之邪內(nèi)陷,使機(jī)體免受重創(chuàng)。如疾病處于核心病機(jī)時(shí),邪氣亢盛、正氣雖傷未衰,可用祛邪扶正之法;正氣虛弱無(wú)力攻伐,就應(yīng)以扶正為主,通過(guò)扶正來(lái)戰(zhàn)勝邪氣,當(dāng)用扶正祛邪之法。臨床根據(jù)不同狀態(tài)之證可采用扶正兼祛邪或祛邪兼扶正,靈活運(yùn)用。
由于疾病狀態(tài)的復(fù)雜性以及藥物自身性味功用限制,單味藥或?qū)λ幣湮橛袝r(shí)不能適應(yīng)臨證需要,故姜良鐸提出角藥配伍理論,角藥由三味藥或三組藥所組成,三味藥物相伍構(gòu)成三足鼎立之勢(shì),協(xié)同增效,相互輔助,相互兼治,相互制約,緊扣病機(jī),臨床常獲意想不到的配伍效果。如制
附子、
人參、
大黃,此角藥出自“《備急千金要方·卷十五熱痢》
溫脾湯中,治冷積
便秘,或久痢赤白,
腹痛,手足不溫,脈沉弦。“寒者熱之”附子大辛大熱,走而不守,溫壯脾陽(yáng),以散寒凝;“留者攻之”大黃蕩滌瀉下,推陳致新,瀉下已成之冷積”;一熱一寒,熱者正治,寒者從治,故相濟(jì)以建功也!疤撜哐a(bǔ)之”故以人參之甘溫補(bǔ)脾益氣,又能防大黃之瀉下?lián)p傷中氣。此角藥相輔相成,突顯角藥格局,寓意頗深。脾陽(yáng)不足為初始病機(jī),冷積阻結(jié)于腸為當(dāng)前的主要病機(jī),脾陽(yáng)再戕為潛在病機(jī),應(yīng)用附子、大黃、人參此角藥,切中病機(jī),效果顯著。
姜良鐸指出:“從狀態(tài)的角度出發(fā)更容易理解角藥配伍的作用與價(jià)值,因?yàn)闋顟B(tài)是由三個(gè)基本點(diǎn)決定的,每個(gè)疾病狀態(tài)都可以找到三個(gè)基本病機(jī),那么狀態(tài)的調(diào)節(jié)必須針對(duì)三個(gè)基本病機(jī)來(lái)設(shè)計(jì)藥物。如仍以黃連、
吳茱萸、
石斛針對(duì)的狀態(tài)為例,肝郁是初始病機(jī),化火犯胃是當(dāng)前的主要病機(jī),傷陰是繼發(fā)或潛在的病機(jī),治療就要同時(shí)針對(duì)郁、火、傷陰來(lái)用藥。可見(jiàn)角藥配伍是與狀態(tài)調(diào)節(jié)相適應(yīng)的一種配伍形式!迸R床根據(jù)疾病狀態(tài)的三個(gè)基本病機(jī),采用角藥配伍組方,能針對(duì)狀態(tài)中更為復(fù)雜的病機(jī),確實(shí)是治療疑難雜病的妙法。
從狀態(tài)論治急癥 常用三法 扶正藥不宜用得過(guò)早、過(guò)重;祛邪藥不宜用得過(guò)猛、過(guò)久,輔以人參一味補(bǔ)益氣陰以扶正。扶正祛邪要采取先攻后補(bǔ)或先補(bǔ)后攻的方法。
臨床治療急危重癥,姜良鐸將其概括為三法:扶正法、祛邪法、扶正祛邪法。
扶正法 應(yīng)用于急危重癥非常重要,扶正就是輔助正氣,提高機(jī)體的抗病能力,迅速挽救人體亡失的氣、血、津、液。臨床主要用于急危重癥狀態(tài)中的虛證,正氣暴脫之證。方用獨(dú)參湯、
生脈散、
參附湯等。正邪交爭(zhēng)明顯,當(dāng)重視扶正防變,運(yùn)用本法不僅是針對(duì)病程后期,必要時(shí)在早期就要使用,尤其是內(nèi)傷正虛不足或疫毒之邪猛烈耗氣傷正明顯時(shí)。并早期靜脈使用參麥針或生脈針以扶正固脫,若出現(xiàn)脫證危候,可用大劑量
山萸肉配伍用紅參以固脫。
祛邪法 是中醫(yī)急診學(xué)急救原則的總綱。祛邪就是祛除邪氣,排除或減弱病邪對(duì)機(jī)體的侵襲和損害的一種治則。姜良鐸治療急危重癥尤其常用通下法,擅用大黃一味,取其“主下瘀血,血閉寒熱,破癥瘕
積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”的綜合功效,擔(dān)當(dāng)排毒解毒的先鋒。大黃若在急危重癥中應(yīng)用得當(dāng),確實(shí)能起到患者轉(zhuǎn)危為安之效。
扶正祛邪法 姜良鐸指出:“有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生,扶正藥不宜用得過(guò)早、過(guò)重;祛邪藥不宜用得過(guò)猛、過(guò)久,審時(shí)度勢(shì),才能藥到病除!比缯撔皩(shí)以正虛為主則扶正兼以祛邪,如少陰病,反
發(fā)熱,脈沉,“得之二三日”,用麻黃附子甘草湯溫陽(yáng)兼祛寒;疾病狀態(tài)初期,因正氣虛而致邪氣入侵,須扶正以祛邪,如“血痹陰陽(yáng)俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀”,用
黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣以化瘀。正虛邪實(shí)以邪實(shí)為主則祛邪兼以扶正,如
白虎加人參湯,方中
白虎湯辛寒清熱祛邪為主,輔以人參一味補(bǔ)益氣陰以扶正。扶正祛邪并用臨床上要正確權(quán)衡正邪關(guān)系,輕重緩急,采取先攻后補(bǔ)或先補(bǔ)后攻的方法。因?yàn)榉稣划?dāng)會(huì)助邪傷正,祛邪不當(dāng)則易傷正氣。