黃志杰
關(guān)鍵詞：張仲景 望診 形體
望診是通過(guò)醫(yī)者視覺(jué)觀察搜集病情資料的方法，位于望聞問(wèn)切四診之首。漢代醫(yī)學(xué)家張仲景對(duì)望診獨(dú)具匠心，為中醫(yī)診斷學(xué)的形成和發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。仲景望診內(nèi)容很多，現(xiàn)僅就望形體動(dòng)靜姿態(tài)內(nèi)容進(jìn)行整理和分析。
1 望形態(tài)變化
1.1 望胖、瘦 好逸惡勞養(yǎng)尊處優(yōu)的人，日久將形成虛胖之體，形雖肥大，但表陽(yáng)虛弱，腠理不密，衛(wèi)外不固，抵抗外邪能力差，易感受外邪而發(fā)病。如血痹病即為虛胖之體感受風(fēng)邪所致。故《金匱要略*血痹
虛勞病篇》說(shuō)：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。形體由胖變瘦是患痰飲病的重要體征。痰飲病，脾虛運(yùn)化不及，飲食不化精微，停而成痰，致肌肉不得充養(yǎng)，形體逐漸變瘦。故《痰飲
咳嗽病篇》指出“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”。患者某一局部變瘦對(duì)分析病機(jī)亦有重要的臨床意義。如病人全身
水腫，“面反瘦”(《水氣病篇》)，是由腎虛水腫，陰盛于下，陽(yáng)衰于上所致�；颊叱霈F(xiàn)兩腿“酸削(消瘦酸痛)不能行”(《血痹虛勞病篇》)，為腎虛骨弱，下肢失養(yǎng)所致。
1.2 望腫 腫的部位可見(jiàn)于頭面、四肢、手足、胸腹、陰部等。多為水泛、風(fēng)濕侵害、熱毒壅盛、氣血凝滯所致。風(fēng)水病，風(fēng)邪上犯，開(kāi)始“面目腫大”，“目窠上微擁(腫)”，“目下有臥蠶”狀，繼之出現(xiàn)“一身悉腫”，“按其手足上，陷而不起”。皮水病，
脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化失職，水濕阻滯脾絡(luò)，出現(xiàn)“四肢腫”，“按之沒(méi)指”，“其腹(大)如鼓”。心水病，“其人陰腫”；脾水、肝水、腎水均見(jiàn)“腹(腫)大”。風(fēng)濕病，風(fēng)濕
流注下肢，出現(xiàn)“腳腫如脫”(《中風(fēng)歷節(jié)病篇》)；少陽(yáng)經(jīng)邪熱壅聚不通，出現(xiàn)“耳前后腫”(《
傷寒論》237條)。
1.3 望皮膚 病態(tài)皮膚可出現(xiàn)“肌若魚(yú)鱗”、“肌膚甲錯(cuò)”、“肉上栗起”、“癮診”、“痂癩”、“陰下濕”等體征�！凹∪趑~(yú)鱗”、“肌膚甲錯(cuò)”均為氣血不榮之候。如141條指出：“陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥”。虛勞病
氣血虛損，運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，妨礙新血生成；黃汗病
發(fā)熱日久，耗損營(yíng)血，出現(xiàn)的肌膚甲錯(cuò)，皆為肌膚失養(yǎng)所致�！�
癮疹”、“痂癩”。癮疹，即皮膚突然起大片丘疹，其狀小如麻粒，大如豆瓣，甚則成塊成片，或高于皮膚，或不高于皮膚，劇癢，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。為外感風(fēng)邪所致。故《水氣病篇》說(shuō)：“風(fēng)強(qiáng)則癮疹”�！吨酗L(fēng)歷節(jié)病篇》也說(shuō)：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”。如水氣病出現(xiàn)的癮疹即是其例，若因搔抓，日久化膿流水結(jié)痂而成痂癩。
2 望人體動(dòng)靜姿態(tài)
正常人體眼球、頭頸、腰髖、四肢、手足活動(dòng)靈活自如，動(dòng)靜有常。機(jī)體患病時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)靜失常。臨床常見(jiàn)以下幾種體征。
2.1 嗜臥(但欲臥)：多是正氣虛衰之征。如太陽(yáng)病，表邪已解，正氣未復(fù)時(shí)出現(xiàn)的“嗜臥”(37條)；少陰病陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣虛衰，出現(xiàn)“但欲寐(閉目入睡)(281條)即是。陽(yáng)明中風(fēng)之“嗜臥”及
狐病之“但欲臥”，皆為里熱熾盛，邪熱郁閉，耗氣傷津，正氣虛衰所致。此外，熱盛
神昏可出現(xiàn)“但欲眠睡”(268條)。
2.2 不得臥：其病機(jī)為實(shí)邪壅滯胸腹或臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。如邪熱壅滯胸腹(81條)、濕熱內(nèi)擾(
百合狐陰陽(yáng)毒病篇》)，出現(xiàn)“臥起不安”；素有痰飲，復(fù)感風(fēng)寒外邪，外邪引動(dòng)內(nèi)飲，出現(xiàn)“咳逆倚息不得臥”(《痰飲咳嗽病篇》)；水氣病
水氣凌心，出現(xiàn)“不得臥”；咳嗽上氣、肺
癰病，痰濁壅滯于肺，肺失宣降，出現(xiàn)“但坐不得眠”、“喘不得臥”(《肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》)等皆為實(shí)邪壅滯胸腹所致。臟腑陰陽(yáng)失調(diào)引起的不得臥，如寒邪外束，陽(yáng)氣郁閉于里不得外越，出現(xiàn)“短氣但坐”(48條)；
百合病心
肺陰虛，虛熱上擾，出現(xiàn)“欲臥不能臥”(《百合狐陰陽(yáng)毒病篇》)；腎陰不足，心火亢盛，
心腎不交，出現(xiàn)“心中煩，不得臥”(30條)；厥陰病陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)脫于外，出現(xiàn)“躁不得臥”(344條)等。病中能否安臥可判斷疾病預(yù)后。如
吐血與咳嗽喘逆并見(jiàn)的病人，日久可致陰虛，進(jìn)而出現(xiàn)陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越。若病人“不得臥”，說(shuō)明陰陽(yáng)將離絕。故《驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病篇》指出：“夫吐血、咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死”。
2.3 僻、不遂：僻，即口眼歪斜，為面部患側(cè)肌肉松弛，健側(cè)肌肉緊張拘急，牽拉患側(cè)肌肉所致。不遂，即半身或但臂不能隨意運(yùn)動(dòng)。如中風(fēng)病氣血虛損，外感風(fēng)邪，經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)“僻”、“半身不遂或但臂不遂”(《中風(fēng)歷節(jié)病篇》)。
2.4 目不：，《說(shuō)文解字》：“目搖也”，即指眼球左右上下轉(zhuǎn)動(dòng)靈活自如。陰血不足，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)“目直視不能”(88條)。痙病見(jiàn)直視為風(fēng)邪強(qiáng)盛，五臟精氣將絕之危候。故《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》指出：“目正圓(兩目直視，眼珠不能轉(zhuǎn)動(dòng))者痙，不治”。
2.5�。骸墩f(shuō)文解字》：“目動(dòng)也”，即眼皮跳動(dòng)。在仲景筆下，也指全身或局部皮膚肌肉不自主的掣動(dòng)。38條“筋惕肉”、84條“身動(dòng)”及黃汗病“身”，為陽(yáng)虛不能溫煦筋脈肌膚所致；158條“皮”，為陰陽(yáng)氣血皆虛，筋脈肌肉失養(yǎng)所致；肝中風(fēng)出現(xiàn)的“頭目”，脾中風(fēng)出現(xiàn)的“皮目”(《五臟風(fēng)寒
積聚病篇》)，皆為風(fēng)邪侵襲，筋脈肌膚拘急所致；《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝
蛔蟲(chóng)病篇》之“身體”，為風(fēng)痰阻滯肌腠所致。
2.6 振、搖、栗：振、搖，即身體振顫、搖晃，站立不穩(wěn)；栗，即發(fā)抖、哆嗦，亦稱戰(zhàn)栗。痙病因風(fēng)邪客于機(jī)體，風(fēng)上行主動(dòng)，出現(xiàn)“獨(dú)頭動(dòng)搖”�！动d濕病篇》正邪交爭(zhēng)于半表半里，正氣抗邪外出，出現(xiàn)“蒸蒸而振”(104條)。陰陽(yáng)俱虛，筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，出現(xiàn)“寒栗而振(89條)。
腎陽(yáng)虛衰，出現(xiàn)“身振振欲擗地”(84條)。痰飲壅塞，胸部
氣閉或
腎氣虛衰，攝納無(wú)權(quán)，均可出現(xiàn)“息搖肩”。若呼吸困難的同時(shí)出現(xiàn)身體動(dòng)搖不定，為氣虛之極，預(yù)后多不良。故《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》指出：“呼吸動(dòng)搖振振者，不治”。
2.7 頸項(xiàng)強(qiáng)急、背反張(嚴(yán)重者臥不著席) 頸項(xiàng)強(qiáng)急，即項(xiàng)背拘急，俯仰不能自如。背反張，其狀為頭后仰，兩臂后翻，亦稱角弓反張。是痙病的主要臨床表現(xiàn)之一，為風(fēng)寒之邪侵犯太陽(yáng)，氣血積聚，經(jīng)脈不舒或熱灼津液，筋脈失養(yǎng)所致。
2.8 叉手自冒心：即兩手交叉，按其胸部，為
心陽(yáng)虛衰不能自主所致。傷寒太陽(yáng)表證發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)隨汗液外泄，心陽(yáng)不足，覺(jué)空虛無(wú)主，虛則喜按，故患者兩手交叉按其胸部，以求稍安(64條)。
2.9 循衣摸床：即兩手不停地循衣邊或床沿摸索不停，為病情危重失神之征兆。傷寒陽(yáng)明病熱極津枯，出現(xiàn)此癥(217條)。
2.10 腳攣急：即足趾內(nèi)，不能伸直，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。為陰血不足，筋脈失養(yǎng)所致。如219條為陰液不足；痙病熱盛耗傷陰液，均可出現(xiàn)“腳攣急”。
望形體動(dòng)靜姿態(tài)變化，對(duì)分析病機(jī)、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后都具有十分重要的臨床價(jià)值，整理仲景望形體姿態(tài)變化，對(duì)提高臨床診斷技術(shù)、辨證論治水平將大有裨益。
作者單位：
湖北中醫(yī)學(xué)院(430061
