皮外五官與經方:槐杏醫(yī)話(四十一)也談柴胡桂枝干姜湯中牡蠣干姜之用意

李國棟先生論證了牡蠣之用，乃泄痰飲水氣，好見解！散結者，散痰飲水氣之結，可引痰濕水飲歸胃腸而去，（此點在網友fo手的復氣辯證法運用中似也提及)。加干姜之溫，以拒引來之水入脾為患。因本有津傷，脾胃本無水，更用天花粉清熱生津，則干姜之用，當為預護之先招，非化脾胃既有之水飲痰濕，乃化少陽胸脅從脾而走之痰飲水濕。見肝之病，當先實脾寓之也。如是觀之，此方當有通利二便之能。胡老認為此方應用應當以大便干為宜。其理可解矣！既能使水濕痰飲從脾胃之通道而去，則通利二便當在意料中事。大便干屬柴胡桂枝干姜湯證者，更明痰飲水濕在體內之停留，且其停留部位不在胃腸道，不在脾胃，在少陽胸脅。胸脅滿微結者，痰濕水飲之結也。如在脾胃，當不致津傷，口渴引飲，不嘔不逆。且若脾胃虛寒，本有水飲，則便干難以解釋。若解為陽虛便干，則又不當有口渴引飲。是以胡老認為以大便干為宜，實真解也！
所以柴胡桂枝干姜湯的方證中，大便不成形或腹瀉，是否有值得商榷的地方？如果存在爭論，屬于各自體會，但大便偏干，其他方證存在，是否能用該方？按胡老說法肯定能用的，則可理解為大便干或不成形甚至腹瀉是或有癥狀，仲景但言小便不利，示為水濕內停，而未及大便情狀。可知大便不為方證之關鍵。二者皆可用。那么作為規(guī)范化的方證描述中提出關于大便的問題，就顯得不妥。又能體會到，此方對大便可能還有雙向調節(jié)作用，不成形或腹瀉的，可以成行或止瀉，大便偏干的，可以軟化通暢。可能是對干姜之用意未能解透，而推測或有大便不成形腹瀉的癥狀存在。如果是必然存在，則仲景不可能不明示。如白術附子湯證：若大便堅，小便自利者，（桂枝附子湯)去桂加白術湯主之。又小便不利，大便反快是一種什么情況呢？當解為有濕在里。而當知柴胡桂枝干姜湯之痰飲水濕不在里，在少陽也。以胡老觀點，當為大便堅，小便不利者，為本方證大便之描述。所以，關鍵在于如何認識干姜的使用。
本是那個柴胡桂枝干姜湯帖子中的回帖，覺得有必要整理后重開一貼，提請各位思考。

大便干應該是天花粉證，大便溏是干姜證，柴胡桂枝干姜湯證大便干者有之，不成形者也有之。

    

槐杏兄，我治療本人腸炎，服藥不可謂不多。曾有膽石癥膽囊切除手術史，可是術后右脅脹痛悶痛不適困擾我多年，用過消炎利膽片數十瓶，效果一點點，最后無效，用過火硝，扎過針，服過大柴胡，四逆散，服用大柴胡，半夏瀉心，大黃附子，葛根芩連胃里都很難受，脅痛不解反加重，這時又用銀針來緩解，斷斷續(xù)續(xù)自療7年，也是自學中醫(yī)的7年。終于有一天用上了柴胡桂枝干姜湯，一副藥脅痛除，是金錢草無法比擬的，曾經大便溏瀉粘液粘凍泡沫或稀水，也有先干后溏甚至夾血，粘液總是有，數劑藥后好轉，但是脅痛賴此藥每每收效，后來至現在脅痛幾乎沒有，腹瀉依然我行我素，好轉后又反反復復，想破啦我的腦子，決定用甘草瀉心湯收復腸粘膜，終于見效，現在大便每日一次，很多時候正常，只是有時左后腰腹微微酸脹�，F在交替使用柴胡桂枝干姜湯及甘草瀉心湯作為調理，感覺不能合方。
我一個柴胡桂枝干姜湯體質患者對柴胡桂枝干姜湯的理解---------柴胡黃芩疏泄肝膽調達氣機，本人長期口苦可證；牡蠣疏肝散結，治療脅痛，12克足矣，多則胃中難受（每當我抓一把牡蠣粉，就能感覺到它很松散，不如龍骨之內斂，其特性可想可知)本人學醫(yī)之前就有胃痛，可證，現在愈；桂枝干姜的氣味我特別喜歡，聞之覺香，用之胃里好受，嚼之滿口生津，這種感覺不是黃連大黃所有，我厭惡大黃黃連的味道；花粉理解不深，本人口苦同時也有輕微口干，不明顯，或許能生津止渴吧.
何必理解為水飲在脅，但方證對應耳

大便干應該是天花粉證，大便溏是干姜證--------黃師言簡意賅精妙之言

好見解

謝謝黃老師指點及各位解讀。正如黃老師所言，便溏便干都有。

柴胡桂枝干姜湯治療下利，我使用了幾例，都無效。最后都是黃連干姜附子加化濕藥物取效。
三樓的下利使用該方無效也說明這一點。
我個人使用該方取效的或大便正�；虼蟊愀伞�
條文中的小便不利當重點討論。

其實在小便不利的情況下，大便無非就是干稀或正常三種情形。稀，不成形，可解為干姜證。那么大便干是否仍可解為干姜證？道理在何處？用此方可解決方證中其他癥狀而不能解決下利，是否提示干姜在方中之用非為下利而設？如果否定，則此方方證中即不能把大便稀或腹瀉作為用方指證。

的確如此，

本方本來就是為了發(fā)汗后體液虧虛但熱不除且增加神經亢奮之證。

后世的拓展應用反而使得本方的應用指征越來越模糊！

黃師所言極是！柴胡桂枝干姜湯證的脈象有一個非常顯明的特點，即兩關脈弦但不對等，病機提示為陽微結，屬肝脾不調，水熱互結。證見錯綜復雜，大便可稀溏可秘結，但小便異常色必黃，舌苔黃滑膩。

做過千例膽囊切除，后遺之長期腹瀉癥狀時有發(fā)生，西醫(yī)雖可解釋，但無任何辦法可治，無非苯乙哌啶谷維素，療效全無，只有待其自愈。今先生以自身經歷開我茅塞。致敬！

  

好題，頂上

柴胡桂枝干姜湯證的脈象有一個非常顯明的特點，即兩關脈弦但不對等，病機提示為陽微結，屬肝脾不調，水熱互結。證見錯綜復雜，大便可稀溏可秘結，但小便異常色必黃，舌苔黃滑膩。
謝謝醫(yī)俠老師指點！

說的對，小便不利是重點。
柴胡桂枝干姜湯之證候表現中，其“小便不利”，是因水氣停在胸脅。小柴胡湯證或有小便不利者，是去黃芩，加茯苓，該證小便不利，是水氣停在心下，證屬寒多熱少。此證水氣在胸脅，證屬熱多寒少，故此小便不利，不與茯苓，也不去黃芩而加牡蠣。還有痞滿與痞硬的對比。脅下痞硬者，用牡蠣四兩；胸脅滿者，用牡蠣二兩，可見痞滿與痞硬反應了水結程度的不同，故其用藥量也不同。
胸脅痞滿，是水氣客于胸脅部位，故與牡蠣（熬)消散之，與桂枝宣通之，與干姜溫化之。為什么與桂枝呢？因為胸脅部位較高，宜從汗解。從其病證的解法：“初服微煩，復服汗出便愈�！笨梢钥闯觯�其病是以汗解。初服微煩，是因為已汗、下傷津，此柴胡桂枝干姜湯，是以攻邪為主。津傷之體，被攻時，正氣略顯不支，故微發(fā)煩熱。干姜之用，是因“病痰飲者，當以溫藥和之”，痰飲屬于陰邪，不與干姜，恐難以運通。

樓主曰：“又小便不利，大便反快是一種什么情況呢？當解為有濕在里。而當知柴胡桂枝干姜湯之痰飲水濕不在里，在少陽也。”可見樓主熟習傷寒精神。

  精辟！不為病名所迷惑。

謝謝分享

有病人反映服此方后便溏。

回樓上：此即少陽水濕痰飲服藥后從里而走的表現。若病尚未除，轉方時可調整天花粉和干姜的配伍比例。

便溏便干都有。

1胡希恕的經驗全部來自他臨床，我驗證過的
2附子理中湯可治陽虛便秘（唐步祺)
3柴胡，黃芩治少陽火，天花粉，牡蠣治膽火傷精液，桂枝作用重在解表和治上沖。干姜為治脾陽虛而設
4治腹瀉，需調整劑量（詳見劉渡舟經驗)
5本方重點是少陽，烏梅丸重點厥陰
6一家之言，不成系統(tǒng)

1本方治膽熱脾寒（劉渡舟)
2我用小柴胡合吳茱萸湯治膽熱胃寒

1此方涼藥比較多，干姜為防涼藥傷中而設，張仲景處處體現這種思想
2裴永清解釋柴胡桂姜湯比較好
3此方和小柴胡一樣臨床非常多見，我認為凡少陽經府見寒熱錯雜證皆可應用

我認為凡少陽經府見寒熱錯雜證皆可應用,有道理！

r109:做過千例膽囊切除，后遺之長期腹瀉癥狀時有發(fā)生，西醫(yī)雖可解釋，但無任何辦法可治，無非苯乙哌啶谷維素，療效全無，只有待其自愈。今先生以自身經歷開我茅塞。致敬！?(2011-12-19 17:03)?700)this.width=700;" >

哦, 原來您是拿刀的, 怪不得您在另一個帖子反應如此大.

1此方涼藥比較多，干姜為防涼藥傷中而設，張仲景處處體現這種思想
2裴永清解釋柴胡桂姜湯比較好
3此方和小柴胡一樣臨床非常多見，我認為凡少陽經府見寒熱錯雜證皆可應用
4陽虛病人和飲邪內停病人萬萬不可用此方，此方著眼點為少陽

陽虛病人和飲邪內停病人萬萬不可用此方，此方著眼點為少陽 怎么理解啊

用過好多次，有一個長期飲酒的患者服后腹瀉，日3次，但脅痛，口苦等癥明顯減輕。

柴胡桂枝干姜湯仲景原意是治療陽微結即大便干傷寒論原文中已有明確解釋，這是不容辯駁的事實。但為什么大便干還要用干姜呢？我認為應從兩方面回答：一是，干姜量用得比較小，只用了二兩，是理中湯的三分之二兩，故在此方用干姜之旨是以溫養(yǎng)脾陽而已，而與大量溫中散寒之用有別。二是，與大量柴胡【8兩】以及天花粉配伍，并且柴胡在本經中治療心腹腸胃中結氣，飲食聚聚，寒熱邪氣以及還具備推陳致新之功，再加上花粉的滋陰之能，綜合考慮本方用于大便稀是其常，用于大便干是其變。這就好比腎氣丸用于腎陽虛的小便不利可也，小便不通已具有捷效。

好貼，當收藏

近來借鑒網友一三生經驗，以此方加味治療痤瘡數例，效果不錯。但用炮姜似乎比干姜好，希望同道驗證。

真乃好貼

學習中，謝謝