大
柴胡湯又顯神通
2009年10月31日晚我正在
南京中醫(yī)藥大學參加經(jīng)方網(wǎng)友的聚會,接到妻子堂妹電話,訴乃父突發(fā)脘腹劇痛,問我如何處理?山河阻隔,鞭長莫及,當即囑趕緊送醫(yī)院,第二日中午我未來的及與諸君師友告別即匆匆往回趕,待到家時已是次日九點多,患者已在泰和縣紅十字醫(yī)院住院輸液治療,相關檢查如下:
11月1日,泰和縣紅十字會醫(yī)院彩超醫(yī)學影像報告單示超聲所見:肝臟大小形態(tài)正常,包膜完整,肝緣正常,內(nèi)回聲光點細小,分布均勻,肝內(nèi)血管走行清晰,門靜脈內(nèi)徑正常,CDFI未見明顯異常血流信號。膽囊大小約132*52mm,壁毛糙,厚約4mm,囊內(nèi)見范圍約42*36mm超低回聲致密光點,可見移動,膽總管5mm。胰腺顯示不滿意,脾大小形態(tài)正常,包膜完整,回聲均勻,脾門靜脈內(nèi)徑正常,雙腎大小形態(tài)正常,腎輪廓線連續(xù),腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)清晰,集合部分未見分離,CDFI:未見明顯異常血流信號。雙輸尿管未見擴張。膀胱充盈良好,未見明顯異常光團回聲。前列腺大小約42*36*29mm,體積稍大,形態(tài)正常,輪廓清,實質(zhì)回聲欠均勻。
診斷意見:1.膽囊體積增大,囊內(nèi)異;芈-----
急性膽囊炎并發(fā)炎性物沉積?建議復查
2.前列腺稍大。3.胰腺顯示不滿意,建議復查。
生化檢查示:總膽紅素40.2 直接膽紅素14.1 間接膽紅素26.1谷丙;D(zhuǎn)氨酶67.4 堿性磷酸酶52.1
白蛋白55.4
葡萄糖7.80
患者年60,為退休干部,生活條件優(yōu)越,嗜酒,平時喜食肥
甘油膩,但身體壯實,有皮膚病史。。在泰和縣紅十字會醫(yī)院住院兩日,病情無改善且呈加重趨勢,于11月3日轉(zhuǎn)到條件較好的泰和縣人民醫(yī)院重新檢查。
彩色多普勒超聲檢查示:肝臟大小形態(tài)正常,表面光滑,邊緣銳利,肝實質(zhì)回聲均勻,肝內(nèi)未見占位性病變,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰,門靜脈寬10mm.
CDFI示:未見異常彩色血流信號。
膽囊大小117mm*66mm,體積明顯增大,呈茄形,囊壁厚6mm,輪廓尚清,其內(nèi)可見密集的點狀回聲,膽囊周圍可見微量液性暗區(qū)。
脾臟形態(tài)大小正常,回聲細小均勻,其內(nèi)未見異常。
胰腺形態(tài)大小正常,回聲均勻,胰管不擴張,其內(nèi)未見明顯異常。
超聲提示:1.膽囊張力增大,鼻毛糙,考慮急性膽囊炎。不排除外膽囊管梗阻可能性。
2.肝臟、脾臟、胰腺未見明顯異常。
心電圖檢查示:竇性心律,房性早搏 T波倒置
生化檢查示:總膽紅素54.6 直接膽紅素13.6 間接膽紅素26.1 球蛋白39.8白球比例1.1 谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶95
葡萄糖7.62
血象示:白細胞13.2 淋巴細胞比率9.1 中性粒細胞比率84.9單核細胞數(shù)1.2中性粒細胞10.8 平均血紅蛋白31.9 平均血小板體積6.6
11月3日,患者在紅十字醫(yī)院治療已三天,右脅疼痛不減,
黃疸有趨重之勢,家人商量在輸液消炎的同時,由我開方加用中藥。診時見脈左寸沉細、關尺弦滑,右寸沉滑、關弦滑、尺弦滑偏緊。舌淡紫。訴劍突下偏右疼痛,三日來疼痛有增無減,惡寒,無明顯口渴、口苦、小便黃、大便一日未解但軟。處方
大柴胡湯加味:
柴胡30
黃芩30法
半夏15
枳實10
大黃15
芒硝20(另包,后下)
厚樸15
甘草6
瓜蔞皮30
白芍15
赤芍15
蒲公英30 三劑 日服三四次。
服藥當晚即
腹瀉數(shù)次,疼痛減輕,欲食但不敢吃。囑飲食要清淡。
11月5日晚,患者饑餓難忍,食榨菜炒肉絲,復又右脅疼痛劇烈發(fā)作,十分恐懼,于當晚九時許入住紅十字醫(yī)院輸液止痛。
11月6日早晨紅十字會醫(yī)院生化檢測示:總膽紅素28.4直接膽紅素16.8
化驗結(jié)果與前相比,指標大有改善,但疼痛癥狀毫無減輕。家人商量停用中藥,決定到泰和縣人民醫(yī)院外一科住院,作CT復查:
圖像所見:上腹部:肝臟大小形態(tài)正常,肝內(nèi)密度均勻,未見局灶性密度異常,肝內(nèi)血管走行正常,肝內(nèi)外膽管無擴張,脾不大,膽囊明顯增大,膽囊壁增厚,毛糙不整,膽管頸部似見一點狀高密結(jié)石影,膽囊窩內(nèi)見少許液體影,胰腺大小形態(tài)及密度正常,雙側(cè)腎臟對稱,大小及形態(tài)正常,未見局灶性密度異常,腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。
印象:
慢性膽囊炎并
膽囊結(jié)石11月7日 泰和縣人民醫(yī)院生化檢查示: 009/11/7總膽紅素64 直接膽紅素35.7 間接膽紅素48.3白蛋白31.8球蛋白36.2白球比例0.9谷丙轉(zhuǎn)氨酶50谷草轉(zhuǎn)氨酶69堿性磷酸酶207谷丙酰轉(zhuǎn)酞酶455總膽汁酸141.3葡萄糖8.97,
淀粉酶(尿) 485
尿檢示:葡萄糖2+膽紅素2+酮體1+比重>=1.03蛋白2+亞硝酸鹽陽性白細胞1+白細胞4.00 乙肝核心抗體陽性。
血常規(guī):白細胞10.9 淋巴細胞比率4.8中性粒細胞比率93.4淋巴細胞數(shù)0.5中性粒細胞10.2 平均血紅蛋白量32.2
11月8 日疼痛劇烈,點滴解痙止痛、消炎利膽藥均無效,需借助消炎痛栓才稍得緩解,但腹脹滿,拒按,已兩日未解大便,小便黃,口渴欲飲。
泰和縣人民醫(yī)院彩超檢查示:肝臟大小形態(tài)正常,左肝大小為80mm,右肝大小為154mm*122mm,表面平滑,邊緣銳利,肝實質(zhì)回聲不均勻,光點增粗,肝內(nèi)未見占位性病變,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰,門靜脈寬11mm,CDIF:未見異常彩色血流信號。左右肝內(nèi)均可見擴張的肝內(nèi)膽管回聲。膽囊大小110mm*65mm,體積增大,輪廓清晰,壁毛糙,厚約5mm,其內(nèi)可見出息不均的點狀回聲,后方無聲影,改變體位后可見變形移位。膽總管內(nèi)徑11mm,下段見一大小為12mm*9mm強回聲。脾臟形態(tài)大小正常,回聲細小均勻,其內(nèi)未見異常。胰腺形態(tài)大小正常,回聲均勻,胰管不擴張,其內(nèi)未見明顯異常。
超聲提示:
1.肝腫大2.膽囊高張,肝內(nèi)膽管擴張。3膽總管上段擴張,下端結(jié)石。4脾、胰腺未見明顯異常。
病情嚴重,
住院醫(yī)師囑準備手術,考慮手術方式較復雜,我與其商量,繼續(xù)輸液,做好隨時手術的準備,決定讓患者再服中藥一次,若不效則次日一早轉(zhuǎn)院南昌手術。繼用大柴胡湯合
茵陳術附湯加味,處方如下:
柴胡30黃芩30赤芍30白芍30半夏15生
姜30枳實15
枳殼15
大棗15大黃15芒硝20(后下)茵陳15
內(nèi)金30
郁金30附片6
白術15 兩劑 ,煎成6包,每包200ml。囑不拘時服,得下則止。
從中午至晚上8點許,服下中藥汁600ml,先寒戰(zhàn)后高熱,體溫達40°口渴欲飲,
腹痛陣發(fā)如絞,在9點30分左右,開始大泄,瀉下三四次后,體溫漸降,腹痛亦輕。
第二天一早,患者感覺死里逃生,一身輕松,仍擔心結(jié)石未下,還是去了
南昌大學一附院檢查。
B超示:肝回聲不均勻,致密,前方增強,后方衰減。血管欠清晰,門脈內(nèi)徑1.0cm。
膽囊大小約7.7*3.7cm,壁毛糙增厚約0.6cm,膽總管內(nèi)徑0.7cm,所顯示段清晰。脾臟回聲均勻。胰腺回聲均勻,膽囊內(nèi)可探及密集的點狀回聲,沉積在膽囊的后壁,可移動。
超聲診斷:1.
脂肪肝2膽囊炎,膽囊內(nèi)膽汁淤積。3脾臟回聲均勻,4胰腺回聲均勻。
11月10日,結(jié)石已無蹤影,大家欣喜萬分。再診:脈左關弦寸尺弦稍沉,右脈弦細稍滑,舌青水滑,苔淺灰膩。鞏膜中度黃染,小便黃,大便未解。
茵陳30
梔子10大黃15附片10白術15郁金15蒲公英20赤芍30
木香15南
山楂20
豬苓15
澤瀉15
茯苓15炒
麥芽20
青皮10
陳皮10
葛根30瓜蔞皮30枳實10枳殼10
黃連10甘草6 內(nèi)金20 三劑 日服三次。
按:本案病情不算復雜,但病勢急危,借助各項檢查手段,病位及其發(fā)展趨勢也一目了然,可治療仍是一波三折,先是結(jié)石在膽囊、嵌夾在膽頸管,以化痰通腑法取大柴胡湯加味,利膽促排,結(jié)石才得以下移于膽總管下段,此時只需窮追猛打,就可以解決問題的。但患者恐懼疼痛,加上那些作檢查的、看結(jié)果的西醫(yī)都強調(diào)必須確診后手術治療,患者信心不足,放棄中藥治療。然而在了解了結(jié)石竟然有“12mm*9mm”而膽總管內(nèi)徑才“11mm”,且位于膽管的下段之后 ,西醫(yī)礙于手術方式和實施手術的風險征求家屬意見時,患者本人及家屬才決定再服中藥一搏。其實此前我常取大柴胡湯加味治療此類急危重癥,療效自在意料之中。在不久前的“經(jīng)方沙龍”病案討論時,我介紹了一例膽道蛔蟲癥的驗案,應用的方法思路與此案大同小異,都是大柴胡湯的化裁加味,所以我說本案是“大柴胡湯又顯神通”了。