黃煌教授醫(yī)話:小柴胡湯治便秘

  某男，32歲，身高176cm，體重僅55kg。其人面色發(fā)青，眼圈發(fā)暗。2013年1月25日來(lái)診：主訴便秘15年，起初3至4天一次，后來(lái)發(fā)展為4至5天一次，8年來(lái)通便均依賴開(kāi)塞露、膳通等藥物或保健品，就是如此，每次大便也需蹲25分鐘左右，其大便細(xì)軟不干。我據(jù)其體格瘦弱，且入夜難眠、心悸、乏力等證，定為抑郁性便秘。處方為小柴胡湯合桂甘龍牡湯：柴胡20克、 黃芩10克、 姜半夏15克、黨參15克、生甘草5克、桂枝15克、龍骨15克、牡蠣15克、干姜5克、紅棗20克，囑隔日服一劑。3月12日家人來(lái)續(xù)方喜告：藥后大便2日一解，已不需瀉藥和開(kāi)塞露。


 小柴胡湯治便秘，經(jīng)典有明訓(xùn)，后世醫(yī)家也多有驗(yàn)證。《金匱要略》婦人產(chǎn)后病篇有專門論述：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出……，小柴胡湯主之”。宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無(wú)汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結(jié)。醫(yī)者見(jiàn)其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，曰：此證誠(chéng)可疑。然大便結(jié)者，為虛結(jié)也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結(jié)。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。近代嶺南傷寒大家易巨蓀有案：醫(yī)家呂妻，產(chǎn)后數(shù)月，大便難，嘔不能食，微眩暈。醫(yī)者用補(bǔ)藥未效。延余診，主以小柴胡湯，柴胡用至八錢。舉座嘩然，以為服此方必死。其叔知醫(yī)，力主服余方，謂古人治產(chǎn)婦郁冒，原有是法。一服即愈。


  便秘的原因很多，有器質(zhì)性的、也有功能性的，但更多是兩者兼而有之的。從前面幾個(gè)案例看，小柴胡湯治療的便秘，應(yīng)該是一種比較復(fù)雜的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦慮等精神心理障礙。《金匱要略》用小柴胡湯治療產(chǎn)婦郁冒。郁，指其人心情壓抑意欲低下；冒，指頭昏眼花；嘔不能食、但頭汗出等，很可能是抑郁或者焦慮導(dǎo)致的軀體癥狀。許叔微治療的便秘，是疑似傷寒的抑郁癥，上腹部煩悶不適，怕冷畏寒，手腳冷，但頭汗出，脈象沉而緊。也是抑郁癥常見(jiàn)的癥狀。


  小柴胡湯本來(lái)就有治療抑郁癥功效，從其主治的“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”來(lái)看，患者處在一種意欲低下、默默少語(yǔ)、表情淡漠的抑郁狀態(tài)。可能是抑郁狀態(tài)的解除，從而恢復(fù)了正常的排便功能。畢竟排便反射是一個(gè)復(fù)雜的綜合動(dòng)作，需要許多神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)動(dòng)作方能實(shí)現(xiàn)，在抑郁狀態(tài)下，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)消極怠工，都可能導(dǎo)致排便反射的遲緩或麻痹。小柴胡湯作用的應(yīng)該是整體而不是局部，其層次更高。對(duì)于這種作用，用唐宗海先生的話來(lái)說(shuō)，就是“此方乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑”。


 便秘是臨床常見(jiàn)癥狀，據(jù)說(shuō)便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，患者對(duì)通便中醫(yī)藥的需求也很高，但是，經(jīng)方?jīng)]有通治便秘的神方，必須分析便秘的原因和環(huán)節(jié)，分別給以個(gè)體化的治療方案。經(jīng)方中，大承氣湯、桃核承氣湯、麻仁丸、大柴胡湯可通便，芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子厚樸湯、四逆散等也能通便，甚至四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯都能治療那些頑固性便秘的！秘訣何在？還是《傷寒論》上的那句話：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。關(guān)鍵是那個(gè)“證”。

要成為一名經(jīng)方大家，沒(méi)有廣博的臨床知識(shí)是不行的，只有建立在豐富的臨床上才能見(jiàn)一知十，廣泛聯(lián)系臨床見(jiàn)證從而得出有效結(jié)論。黃師無(wú)疑是一個(gè)典型的例子

黃師體質(zhì)學(xué)說(shuō)-------主要調(diào)的是本和根，那么表和葉順理成章自然就好了

黃師，再次受教了！最近給學(xué)生上《中醫(yī)兒科學(xué)》，但不能只講些理論的東西不是？于是準(zhǔn)備把跟黃師學(xué)的“干貨”也告知學(xué)生，遂把黃師的所有帖子又再仔細(xì)拜讀了一遍，真的是常讀常新啊，現(xiàn)在又有了很多切身的、不同的感受。想原來(lái)沉浮于中醫(yī)的浩瀚書海中不能自拔而臨床效果不佳，以至于頭天開(kāi)了方，第二天怕看見(jiàn)病人，因?yàn)閾?dān)心療效不佳或無(wú)效，自己面子上和自尊心上過(guò)不去，現(xiàn)在有底氣了，最常聽(tīng)到病人說(shuō)的是“感覺(jué)好多了”，我們這里有句諺語(yǔ)叫做“藥不投方，哪怕用船裝”，學(xué)了經(jīng)方后再也不開(kāi)“牛藥”了。所以，我愿意做一個(gè)經(jīng)方的實(shí)踐者、傳播者，哪怕與黃師相比技術(shù)相差不止N個(gè)檔次，但能把學(xué)生帶入經(jīng)方之門，善莫大焉！

還從來(lái)沒(méi)有用小柴胡來(lái)通便，但的確有上感又便秘的小孩吃了小柴胡后便秘好轉(zhuǎn)，謝謝黃師，又教我們一招了！

學(xué)習(xí)了，此人胃口可能比較差吧，補(bǔ)中益氣湯，理中湯是否也有相對(duì)的作用

ayabrea:黃師，再次受教了！最近給學(xué)生上《中醫(yī)兒科學(xué)》，但不能只講些理論的東西不是？于是準(zhǔn)備把跟黃師學(xué)的“干貨”也告知學(xué)生，遂把黃師的所有帖子又再仔細(xì)拜讀了一遍，真的是常讀常新啊，現(xiàn) ..?(2013-03-14 15:05)?700)this.width=700;" >

你這樣做，我很高興!

zlxczxh:學(xué)習(xí)了，此人胃口可能比較差吧，補(bǔ)中益氣湯，理中湯是否也有相對(duì)的作用?(2013-03-14 16:26)?700)this.width=700;" >

小柴胡湯就可治食欲不振。

先在理念上改變了，學(xué)習(xí)黃老師也就進(jìn)了一步。

學(xué)習(xí)了。謝謝黃師。

跟黃師學(xué)習(xí)了，我臨床常用小柴胡湯治療兒童傷食泄瀉，癥見(jiàn)嘔吐 、發(fā)熱、腹瀉、腹脹厭食及精神不振，看來(lái)小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能，這就是經(jīng)方獨(dú)有的魅力吧！

平常心:跟黃師學(xué)習(xí)了，我臨床常用小柴胡湯治療兒童傷食泄瀉，癥見(jiàn)嘔吐 、發(fā)熱、腹瀉、腹脹厭食及精神不振，看來(lái)小柴胡湯有雙向調(diào)節(jié)腸胃的功能，這就是經(jīng)方獨(dú)有的魅力吧！?(2013-03-14 17:55)?700)this.width=700;" >

是的，小柴胡湯對(duì)腸道有雙向調(diào)節(jié)作用。你用小柴胡湯灌腸治小兒秋季腹瀉的經(jīng)驗(yàn)很好!昨晚的課程上我給南京中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生們介紹了。謝謝!

請(qǐng)問(wèn)大便‘堅(jiān)’和‘革更（此字現(xiàn)代漢語(yǔ)字典中查不到，只能分開(kāi)打，見(jiàn)笑)’的區(qū)別？

好像是柴龍牡啊，就是缺大黃和茯苓？

這是不是可以概括為：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，便快然通暢而下”？

杏徒:請(qǐng)問(wèn)大便‘堅(jiān)’和‘革更（此字現(xiàn)代漢語(yǔ)字典中查不到，只能分開(kāi)打，見(jiàn)笑)’的區(qū)別？?(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

這可能不好考證了。白術(shù)附子湯，同一個(gè)條文，在《傷寒論》里作“大便硬”，在《金匱要略》里作“大便堅(jiān)”……

我用小柴胡湯治療發(fā)熱；柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象；不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系

小柴胡湯真是神通廣大。萬(wàn)分感謝黃老師的指點(diǎn)！

喜歡讀黃老師的醫(yī)話，每一則都是那么生動(dòng)具體，而又給人啟迪，讓后學(xué)易于掌握運(yùn)用。一則則放在手機(jī)里，時(shí)時(shí)看看，很受益，很享受，常讀常新，對(duì)黃老師的用方思路也慢慢理解深刻了。前幾天精選了醫(yī)話，還有醫(yī)案，打印成冊(cè)，帶在身邊，便于學(xué)習(xí)，真好。

"郁，指其人心情壓抑意欲低下；冒，指頭昏眼花"。原來(lái)讀到這“產(chǎn)婦郁冒”，不甚了了。現(xiàn)在理解了，對(duì)小柴胡的功效又有了新的認(rèn)識(shí)。

辯證施治才是精髓啊，何必拘泥于何方呢？謝謝黃師教誨

我的理解是此患者的升力不夠，導(dǎo)致下降功能失調(diào)

通過(guò)學(xué)習(xí)，開(kāi)闊了思路，擴(kuò)展了小柴胡湯的適應(yīng)癥。謝謝黃老師。

高手佳作，功力不夠難處方，繼續(xù)學(xué)習(xí)！

我想請(qǐng)教一下 ，為什么去掉 芍藥�。�

凡所有相皆是虛妄

每觀老師醫(yī)案美文，都是一種享受！

謝謝黃老師：又學(xué)一招！呵呵呵

又學(xué)習(xí)一招。有是癥，用是方，是精髓。謝謝老師！

謝謝黃老師。

感謝黃老師無(wú)私的奉獻(xiàn)。

請(qǐng)問(wèn)黃師為什么不直接用柴胡加龍骨牡礪湯呢？　方中有大黃兼能治抑郁。
是否擔(dān)心此方攻伐太過(guò)？

柴胡應(yīng)該可以通便的

杏徒:請(qǐng)問(wèn)大便‘堅(jiān)’和‘革更（此字現(xiàn)代漢語(yǔ)字典中查不到，只能分開(kāi)打，見(jiàn)笑)’的區(qū)別？?(2013-03-14 18:37)?700)this.width=700;" >

宋本傷寒論中凡“堅(jiān)”字皆改為“鞕”，是隋人抄書時(shí)避隋文帝楊堅(jiān)之諱。
金匱玉函經(jīng)體系用的是六朝傳下來(lái)的抄本，因而不避諱，依然寫“鞕”。

柴胡與大黃在《本經(jīng)》中，皆提及推陳致新之用�！吧辖沟猛ǎ�津液自下”，對(duì)于臨床上苔白，便質(zhì)不干之秘，用之多有效果。

又學(xué)到了東西，

在下才淺，近日碰一頑固性便秘患者，其帕金森病多年，長(zhǎng)期便秘，長(zhǎng)期用果導(dǎo)、開(kāi)塞露，不用則不能解大便，現(xiàn)在病情加重，用了也不感覺(jué)有腸蠕動(dòng)感。腸鏡示：黑腸病。其體質(zhì)壯實(shí)，面部油多，舌體胖大，苔稍黃膩，脈滑。目前行走尚可，用大柴胡湯無(wú)效，苦思不得良方，求教，謝謝。

補(bǔ)充：其長(zhǎng)期得病，有焦慮情緒，可用小柴胡湯嗎？

通過(guò)這個(gè)病例充分體現(xiàn)了黃老師的辯證思維之精華，具體體現(xiàn)了“異病同治，同病異治”的辯證，本病還是“郁”字貫穿本病始末，中醫(yī)的治療還是具體表現(xiàn)在認(rèn)準(zhǔn)病因病機(jī)再加之正確的辯證才能得到好的療效，黃老師的辯證思路為我們后生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

小柴胡最得中華文化之魂，講究一個(gè)和字。一和百順

麻黃附子細(xì)辛湯確實(shí)能治頑固性便秘，我試過(guò)一例，40多年的便秘，6劑得通。

學(xué)習(xí)了。。。。。。

wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱；柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象；不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

柴胡現(xiàn)代藥理

“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的案例實(shí)踐，不愧為大師！

“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的案例實(shí)踐，不愧為大師！學(xué)習(xí)了。

wolove:我用小柴胡湯治療發(fā)熱；柴胡劑量大的話好多有腹瀉的現(xiàn)象；不知道和治療便秘是不是有聯(lián)系?(2013-03-14 20:54)?700)this.width=700;" >

聽(tīng)君一句話，我心中長(zhǎng)久以來(lái)的疑團(tuán)豁然開(kāi)朗。
《本經(jīng)》中，有 “推陳致新” 作用的藥，唯 大黃 與 柴胡。我原來(lái)不信柴胡有此作用，今天見(jiàn)君此貼，方知古人誠(chéng)不我欺。偉哉神農(nóng)，偉哉仲景。

尖一:在下才淺，近日碰一頑固性便秘患者，其帕金森病多年，長(zhǎng)期便秘，長(zhǎng)期用果導(dǎo)、開(kāi)塞露，不用則不能解大便，現(xiàn)在病情加重，用了也不感覺(jué)有腸蠕動(dòng)感。腸鏡示：黑腸病。其體質(zhì)壯實(shí)，面部油多 ..?(2013-04-11 23:57)?700)this.width=700;" >

小承氣試試？應(yīng)該方向沒(méi)有錯(cuò)吧？

要不先用大黃附子湯原方同一下，再用大柴胡？