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醫(yī)患雜談:劉渡舟教授使用柴胡桂枝干姜湯的臨證心得


柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第147條,原文為“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之!痹摲綒v代均被認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑,但臨床應(yīng)用者寥寥無凡,其效果也不能令人滿意。對(duì)此,劉渡舟教授探索多年,方闡明其奧妙,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐,取得了神奇療效,形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)就劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下,以饗同道。
  l 論病機(jī) 主張膽熱脾寒
  劉渡舟教授認(rèn)為,《傷寒論》中少陽為半表半里,是表里傳變的樞機(jī),少陽為樞,不僅是表證傳里的樞機(jī),也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證,如少陽兼表的柴胡桂枝湯證,少陽兼里實(shí)大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑,是少陽兼里虛寒之證。如此,則兼表兼里,里實(shí)里虛俱備,少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯,緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證,其用意之深,令人玩味無窮。所以,劉老在其《傷寒論十四講》中云:“用本方和解少陽兼治脾寒,與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明,可見少陽為病影響脾胃時(shí),需分寒熱虛實(shí)不同而治之!
  關(guān)于“膽熱脾寒”的提出,劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí),劉老曾言,剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí),大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解,陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”,劉老問何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”,陳老左顧而言他,不予明言。劉老牢記此言,苦思多年,結(jié)合臨床,方悟得其理。從此施治于臨床,屢獲奇效,可見劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著,也反映了劉老悟性極高,不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋,則順理成章。胸脅滿微結(jié),但頭汗出,口渴,往來寒熱,心煩諸證,均為病在少陽,少陽樞機(jī)不利,膽熱郁于上所致;小便不利之因,一則少陽樞機(jī)不利,影響氣化,二則脾陽不足,津液轉(zhuǎn)輸不及所致;而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰,未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況,便溏之證在所難免,不言者,病變雖涉太陰,未必影響大便,故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。
  2 抓主證 重視口苦便溏
  劉老臨證,主張抓主證,對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用,劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出,本方“治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見,劉老應(yīng)用本方,則以口苦便溏為主證。思之,方悟其機(jī)理所在。既然是少陽兼太陰之證,當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽主證,作為病在少陽的證據(jù),又有一個(gè)太陰主證,作為病在太陰的證據(jù),方能放膽使用本方。
  劉老判斷病在少陽,以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過,火之味苦,然他經(jīng)之火甚少口苦,惟肝膽之火,則多見口苦,故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
  便溏之證,是判斷太陰病的主要依據(jù)!秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬!蓖怀隽讼吕麨橹。所以劉渡舟教授認(rèn)為,陽明主闔,其大便秘結(jié)為實(shí)證,太陰主開,其大便作瀉而為虛證。在臨床上,不論什么病,及其時(shí)間多久,凡見到腹脹滿而又下利益甚者,應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病,則庶幾近之。就筆者隨診所見,劉老對(duì)于便溏之證,理解地極其靈活,或?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108886.shtml" target="_blank">腹瀉如水、或?yàn)殇鐬a,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn),靈活掌握,莫拘一證之有無,方能學(xué)好中醫(yī)。
  3 談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
  關(guān)于本方的臨床應(yīng)用,劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道:“余在臨床上用本方治療慢性肝炎,證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者,往往有效。若糖尿病見有少陽病證者,本方也極合拍!
  劉渡舟教授初用本方取效,是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人,由于長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成熱毒未清,而脾陽已傷,出現(xiàn)肝膽有熱,脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適,口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證,且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利,加之脾虛不運(yùn),脾胃氣機(jī)升降失司,故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒,故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療,但清熱則脾陽更傷,溫脾陽則又恐助熱生毒,加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證,并且取得神奇療效,決非偶然,乃劉老精研經(jīng)方,感悟而得。
  余侍師一載,見劉老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī),無論何病,用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂,往往大便時(shí)溏時(shí)干,或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止,治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能,并用天花粉生津止渴,對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病,劉老皆以此方治之而獲奇效。
  臨床運(yùn)用該方,當(dāng)理解方義,靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義,主要以柴胡、黃芩清利肝膽,以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽,而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時(shí),便溏重者,重用干姜,而減輕黃芩用量;口苦重者,加重黃芩用量,而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法,則徒用無益而反受其害,不可不慎。
  劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘,臨床應(yīng)用頻率之高,應(yīng)用病種之廣,取效之神,令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對(duì)該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述,限于篇幅,不再列舉諸多病例,學(xué)者若能參透其中機(jī)理,則臨證取效有何難哉! 。


-----------使我明白口苦為少陽證,便溏即為太陰證。
-----------治療膽熱脾虛效果不錯(cuò),親身試過。
-----------我很像。糖尿病,口苦厲害,大便時(shí)干時(shí)溏。
-----------回復(fù) fzh628 的帖子

此方治療糖尿病并發(fā)癥療效之佳,有神鬼莫測之機(jī)。


-----------回復(fù) 天涯居士 的帖子

謝謝先生 ,我想試一試。
-----------學(xué)習(xí)了。我近日兩脅脹悶,腹部(臍周)常汩汩作響, 并疼痛,然后腹瀉痛止, 瀉時(shí)不易下,便溏. 不知道是不是這個(gè)方對(duì)癥?
脈左寸關(guān)平,左尺不可得. 右寸關(guān)略浮緊, 右尺沉弱. 這幾天后背兩肩胛骨間(膀胱經(jīng)位置) 酸緊, 夜晚常3點(diǎn)多4點(diǎn)多醒來, 睡前吃天王補(bǔ)心丹和歸芍地黃丸兩天了亦無效.
-----------回復(fù) wflying 的帖子

應(yīng)該不是對(duì)證,。

-----------回復(fù) 天涯居士 的帖子

謝謝答復(fù)。
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