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醫(yī)患雜談:秦伯未論腎 辨 證



       腎分陰陽,功能是統(tǒng)一的,且多出現(xiàn)相對的偏盛偏衰。腎藏精,主作強。腎臟對于人的精力充沛起著積極作用。腎虛則腦轉(zhuǎn),耳鳴腰痛,脛酸等證均起。腎為男子的先天,故性欲衰退及滑精,精寒,早泄,都從腎臟治療。還能影響其它臟腑的功能,出現(xiàn)水不生木,水克火等證。
  腎精不足特征眩暈,耳鳴,迷惑善忘。齒浮動搖,腰酸,足脛無力,陽萎早泄。
  兼證喘促,呼多吸少等腎不納氣證。
  按語腎精不足=特征+兼證·腎不納氣中醫(yī)書上有很多地方提到精氣,如(內(nèi)經(jīng))說:“精氣奪則虛”。又說:“冬不藏精,春必病瘟”。這是指廣義的精,是指人體的精氣。也有單一指一種物質(zhì),如說:“熱者邪氣也,汗者精氣也”。這些都不能和腎精混為一談。精屬陰,與血并稱,對骨髓和腦力有密切關系,又腎為男子的先天,即指生殖功能而言。腎精不足,常見眩暈,耳鳴,齒浮動搖,腰酸,足脛無力,陽萎,早泄等證。多由性欲不節(jié)或長期遺泄所致。為什么不包括遺精呢?精虛多覓陽萎、早泄等性功能衰弱,而遺精屬于性功能亢奮,自然不在腎精不足之列。腎精不足,用腦即覺眩暈,耳鳴,思想遲鈍,不易集中,迷惑善忘,多見老人糊涂忘事。精虛者氣亦衰,故兼見喘息、汗出、小便不禁等腎不納氣現(xiàn)象。
  腎陰虛特征眩暈、耳鳴、咽干、腰酸膝軟、足脛無力,遺精,頭面轟熱.顴紅,手足心熱,盜汗,骨蒸潮熱。
  基礎證腎精不足和目眩,不耐煩勞,消瘦等肝血虛證。
  按語腎陰虛=特征+基礎證·腎精不足和肝血虛腎主五液,汗、涕、淚、涎、唾,是津液所化生。津液亡脫,在津為腠理開,汗大泄,在液為身體萎枯,毛發(fā)憔悴耳鳴,脛酸,骨屬屈伸不利。故腎陰虛,不僅僅是腎精不足,還包括津液等其它因素。咽干就是明顯的例子,其特點是臥后覺燥,多見老年人,與腎主五液有關。陰虛則內(nèi)熱,陽虛則外寒。根據(jù)這一理論,腎陰虛還應有頭面轟熱,顴紅,盜汗,骨蒸潮熱等內(nèi)熱證。由于陰虛應用的范疇比較廣,精血津液均屬陰,這些所謂的陰虛,如胃陰虛其熱象并不明顯。于是,陰虛生內(nèi)熱的理論也就淡化了,誤以為腎陰虛的內(nèi)熱是可有可無的。秦氏指出,血屬陰,故血虛亦屬陰虛范疇,但真陰虛者,為心煩,盜汗,手足心熱,骨蒸潮熱,遺精,腰酸,膝脛無力等。筆者認為,為什幺不提腎陰虛?就是要強調(diào),真正的陰虛只有一個即腎陰虛,其它的陰虛,均是廣義的。腎陰虛做為一個完整的證候,應當含有內(nèi)熱證。
  只不過結(jié)合到臨床,內(nèi)熱現(xiàn)象有多有少、有輕有重罷了。有時,為了說明問題或者突出某一方面,腎陰虛和內(nèi)熱證也可以分別提。陰虛內(nèi)熱亦能擾動精室,出現(xiàn)遺精。又分有夢遺泄為夢遺,無夢自遺稱滑精。但臨床上單純的夢遺或滑精較步,二者兼有的多見,這時統(tǒng)稱為遺精。如(秦伯未先生膏方選集)中遺精案例,僅l例夢遺,3例滑精,其余均為遺精。遺精一證偏于陰虛,但其原因不盡屬虛,應當根據(jù)脈證診斷。血虛而見潮熱,一般說明陰分受損,是肝病及腎,臨床比較多見。
  相火偏旺特征夢遺、耳鳴、咽干、喉痛、腰酸。
  基礎證眩暈、耳鳴、咽干、腰酸等腎陰虛證或心煩,失眠等心火證。
  按語相火偏旺=特征+基礎證-腎陰虛或心火人身本有君火和相火,君火指心火,相火有二,一為肝膽之火,一為命門之火,生理違反正常時亦能為害。常見心火上亢則心煩,失眠,口舌糜腐;肝膽火升則頭脹、狂亂、胸脅苦滿;命門火逆則夢遺,耳鳴、面熱足冷等。不難看出,心火、肝膽之火均為實證,唯獨命門之火虛實夾雜。心火動而相火亦動,腎陰虛亦能使相火偏旺,故臨床表現(xiàn)為相火旺盛與陰虛兩組證侯,如夢遺,喉痛,脈弦數(shù)等實證,又有咽干,耳鳴,腰酸等虛證。相火偏旺是實火突出,以清火為要,但不能離開滋陰。多見岳火引動相火,證如心煩,失眠,夢遺,腰酸等。腎陰虛亦能使相火偏旺,多見夢遺,耳鳴,喉痛,咽干等證,治宜滋陰降火。
  虛火特征面熱,目赤,咽痛,齒痛,下肢反冷,或足冷。
  基礎證眩暈,耳鳴,腰酸等腎陰虛證。
  按語虛火=特征+基礎證·腎陰虛由于腎陰虛.水不攝火,火性上炎,出現(xiàn)面熱,咽痛,目赤,齒痛,下肢反冷,或足冷。虛熱發(fā)熱多為潮熱,掌心熱,兩穎紅。秦氏亦稱虛熱為虛火內(nèi)燔。筆者認為,在這里火和熱是一個意思,只代表不同的證侯而已。不能因為虛熱和虛火的文字不同,而有輕重之分。二者均以腎陰虛為基礎證,都有頭面熱證,虛火見咽痛、齒痛、目紅及足冷,虛熱還見潮熱,掌心熱等全身熱象。治虛熱、虛火均以滋陰為基礎,虛熱用滋陰降火,虛火宜引火歸元。浮陽上越,似火非火,多見足脛寒冷,面反馓紅似酣,兼見形寒,脈沉細,系下元虛寒,陰盛而火不安其位,浮越于上,形成上焦假熱。
  腎氣不固特征小便頻數(shù),甚則小便不禁,小便余瀝.小便夾精,滑精。
  基礎證耳鳴,齒浮動搖,腰酸等腎精不足證。
  按語腎氣不固=特征+基礎證·腎精不足,腎與睛胱相表里:腎氣虛則睛胱不能約束,故尿頻效不禁,尿余瀝等證。腎藏精,腎氣虛不能固攝,多見小便夾精,滑精等。小便頻數(shù)不禁.小便余瀝.多見老年人。老年人,多腎精不充.精虛者腎氣亦衰,兼見耳鳴,齒浮動搖,腰酸等證。
  腎不納氣特征喘促,吸氣困難,頭汗,小便頻數(shù)不禁。
  基礎證耳鳴,齒浮動搖,腰酸等腎精不足證。
  按語腎不納氣=特征+基礎證·腎精不足 腎氣虛則攝納無權(quán).氣易浮動.上逆迫肺而喘.或喘逆頭汗,有浮陽外越現(xiàn)象。腎不納氣往往與腎氣不固互見,故多見小便頻數(shù),甚則小便不禁。此證亦多見老年人,精氣衰弱,故兼見耳鳴,齒浮動搖,腰酸等證。
  腎陽虛特征腰拎酸痛,或腰背酸痛.下肢畏寒.或足冷;小便清長,或小便不利,泄瀉.二便不禁;或二便不通;陽萎.陰冷,或陰囊冷,精寒無子。
  共征畏寒,四末不溫。
  基礎證神疲,氣喘,小便頻數(shù)不禁等腎氣虛證。
  按語腎陽虛=特征+共征+基礎證·腎氣虛 腎陽虛的癥狀.簡要分四類。l、全身癥狀:畏寒,四末不溫,2、腎經(jīng)循行部位:腰冷酸痛,或腰背酸痛,下肢昃寒,或足冷。3、二便異常:小便清長,或小便不利,泄瀉,二便不禁,或二便不通。4、性功能衰弱:陽萎,陰冷,或陰囊冷.精寒無子。畏寒、四末不溫,亦見于一般寒證。確診為腎陽虛須與腎狀狀結(jié)合,可以結(jié)合腎陽虛的其它癥狀.也可以結(jié)合腎氣虛的癥狀。前面曾提到,辯證是靈活的,特征的意義不僅在于能確定它昕歸屬的證型,還能制約該畦的其它證型。腎陽虛的腰部癥狀,秦氏表述有四:腰冷.腰冷酸痛,腰背冷,腰背酸痛。腰冷酸痛,令人費解。腰酸多見陰虛,腎精不足亦見,然而腰酸痛就不再具有特征意義了。秦氏說:“一般腰痛亦常伴有腰酸軟。”也就是說,腎陰虛,陽虛均可見腰酸痛.確診為腎陰虛、陽虛還當結(jié)合脈證。腰酸痛可看作是腎精不足。
  這樣再分析腰拎酸痛.腰冷是腎陽虛,腰酸痛為腎精不足.綜合起來為腎陽虛。關鍵是腰酸痛不等于腰酸,腎陰虛的特征是腰酸.但不是腰酸痛。筆者注意到:秦氏在腎陽虛辯證時,常常提及腰背酸痛.這是為什么?初步分析.足少陰腎經(jīng),經(jīng)過股內(nèi)后緣,到督脈的長強穴,貫通脊柱。脊背為督詠昕經(jīng)過,總督一身之陽氣。故秦氏看重腰背癥狀.既使腰背不冷.僅出現(xiàn)腰背酸痛,亦為腎陽不足.望初學者讀書留意。腎陽虛的癥狀,比較復雜.有多方的疰狀。這些不同之證,并非有主次之別,而是不同方面的不同表現(xiàn),均為主證范圍。有時臨床僅見其一,就可認證,不必悉具。腎陽虛,有時還可以出現(xiàn)完全相反的癥狀.如小便清長與小便不利,二便不禁與二便不通,然而同出于腎陽虛的病理,其病機不同,癥狀亦不同,如腎陽虛不能約束二便.出現(xiàn)二便不禁,相反地腎虛氣化不及,能使二便不通。
  陽虛水泛特征水溢肌膚,全身浮腫,下半身明顯,小便短少.腰冷酸痛,畏寒,四肢不溫等;水泛為痰,痰飲咳嗽.氣喘.甚則頭汗,足冷,小便頻數(shù)。
  基礎證腎氣虛和腎陽虛。
  按語陽虛水泛=特征+基礎證·腎氣虛和腎陽虛腎為水臟.中有命門,命門主火,有協(xié)助脾陽溫運和司膀胱氣化的作用。在脾和膀胱的功能虛弱.或者由于命門的功能衰弱而影響睥和膀胱的功能情況下,均可出現(xiàn)水濕停留,溢于肌膚.全身浮腫,下半身明顯,小便短少,腰冷酸痛。痰飲多見于老年人.特別怕冷,精神疲憊,活動后即氣促。正因為本身陽虛,不能運化水濕.凝聚為痰。痰飲上犯.咳嗽,氣喘,甚則頭汗,足冷,心悸.小便頻數(shù)等證。水腫與痰飲,均為陽氣虧乏屬虛,水濕停留屬寒,總的說來偏于陰的證候。陽虛水泛引起的水腫是本虛標實,而痰飲證既有下虛的一面,又有上實的一面,亦稱上實下虛。很明顯,如果單是腎陽虛,就不會有水腫和痰多咳喘等實證,陽虛水泛與腎陽虛的區(qū)別就在于此。
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