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受清末醫(yī)學(xué)家鄭欽安學(xué)術(shù)思想啟發(fā),我嘗試把皮膚病分成外感性和內(nèi)傷性兩大類,凡是外感六yin致病或受天氣影響比較明顯的皮膚病歸入外感病,用六經(jīng)辨證法,另一類就歸入內(nèi)傷病,用陰陽(yáng)辨證法。 在此基礎(chǔ)上我設(shè)計(jì)了中醫(yī)診治皮膚病流程圖(見下圖),力圖用簡(jiǎn)單圖示理順中醫(yī)診病思路,幫助年輕醫(yī)生更好地理解中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)。在科室推廣后同事們也表示:按圖辨證,化繁為簡(jiǎn),易學(xué)好記,有助于養(yǎng)成中醫(yī)思維習(xí)慣,F(xiàn)介紹如下: 第一步:運(yùn)用視診區(qū)分簡(jiǎn)單病和復(fù)雜病 鑒于皮膚病的特點(diǎn),僅憑視診就能明確診斷其中一部分,如:疥瘡、毛囊炎、癤腫、膿皰瘡、痱子、癢疹、足癬等,病情簡(jiǎn)單,多采用外用藥治療,臨床醫(yī)生容易給出處方,我把這類病定義為簡(jiǎn)單皮膚病。相反,與臟腑氣血功能密切相關(guān),癥狀復(fù)雜,經(jīng)過(guò)辨證方能揭示病因病機(jī)的就是復(fù)雜皮膚病。 第二步:通過(guò)問(wèn)診把復(fù)雜皮膚病分為外感病和內(nèi)傷病 問(wèn)診內(nèi)容包括:有無(wú)外感史,當(dāng)前有無(wú)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等外感癥狀。答案是肯定的劃為外感病,否則就是內(nèi)傷病。 第三步:四診合參,從病精確到證 外感病,因六yin侵犯人體影響氣機(jī)而致病!傷寒論》已經(jīng)對(duì)外感病病因、病機(jī)、傳變、治法做出了詳盡論述,我們只須運(yùn)用六經(jīng)辨證法,按照六經(jīng)病提綱,逐步辨證到方證。例如:凡有脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,惡寒,發(fā)熱癥狀均屬太陽(yáng)病,太陽(yáng)病里又分麻黃湯證(太陽(yáng)傷寒證),桂枝湯證(太陽(yáng)中風(fēng)證),五苓散證(膀胱腑證)等。六經(jīng)辨證的特點(diǎn)是以方名證,方證對(duì)應(yīng)。皮膚癥狀往往是全身癥狀的一部分,辨證時(shí)要善于抓主證,例如蕁麻疹,在太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病中均能見到,如果主癥是惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮緊,就辨為麻黃湯證;如果主癥是口渴多飲,小便不利,脈浮,就辨為五苓散證。此時(shí),皮膚癥狀并不重要,充分體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治、異病同治的特點(diǎn)。 內(nèi)傷病是由于陰陽(yáng)失調(diào)或者是陽(yáng)氣偏離本位引起,陽(yáng)偏盛為陽(yáng)證,陽(yáng)不足為陰證。 陰證之人,面白少神,困乏無(wú)力,聲低息短,身重畏寒,口淡不渴,飲食減少,二便自利,舌嫩苔薄,脈細(xì)無(wú)力;皮疹肥厚,色素沉著,遷延難愈。陽(yáng)證之人,面口紅赤,精神不倦,張目不眠,聲高氣粗,身輕惡熱,口渴飲冷,二便不利,舌紅苔干,脈大有力;皮疹突發(fā),疹色鮮紅,浸潤(rùn)明顯,見滲出或糜爛。 陰陽(yáng)辨證既是一切辨證方法的基礎(chǔ),又是辨證的最高境界,以陽(yáng)氣偏盛偏衰為依據(jù)揭示疾病本質(zhì),說(shuō)明人身以陽(yáng)為主導(dǎo),任何時(shí)候都要保護(hù)陽(yáng)氣。分開來(lái)講,人身臟腑各有陽(yáng)氣,心有心陽(yáng),腎有腎陽(yáng),但合起來(lái)看,陽(yáng)只有一個(gè),全身各處無(wú)所不在。所以認(rèn)識(shí)疾病用陰陽(yáng)辨證就能抓住本,其他如臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相對(duì)來(lái)講只是末。 陰平陽(yáng)秘是陰陽(yáng)的正常狀態(tài),當(dāng)陽(yáng)不足時(shí)陽(yáng)氣會(huì)偏離本位,游離于體表,形成浮陽(yáng)證,自覺劇痛劇癢或外顯鮮活紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹,僅僅從皮疹看,一派火熱癥候,但病機(jī)是陽(yáng)虛,若誤用涼血法,更損陽(yáng)氣。若誤用發(fā)散,如同煽風(fēng)點(diǎn)火,外浮之勢(shì)更烈。浮陽(yáng)證臨床上很常見,但凡年老體弱者突發(fā)大片紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹,又無(wú)外感原因可循者,當(dāng)考慮浮陽(yáng)證,雖然病勢(shì)急驟,但神、色、聲、飲、便、舌、脈全是陰證表現(xiàn),仔細(xì)辨識(shí),方能明斷。 第四步:對(duì)證施治 外感病最終辨到方證,需要方證對(duì)應(yīng)。內(nèi)傷病有陰陽(yáng)的區(qū)別,陰證扶陽(yáng),陽(yáng)證滋陰,治療浮陽(yáng)證只能回陽(yáng)、潛陽(yáng)。扶陽(yáng)用桂枝、干姜、附子、吳茱萸等辛熱藥物;陽(yáng)氣升發(fā)不夠,用黃芪、升麻、柴胡之類;扶陽(yáng)基礎(chǔ)上再選用活血、行氣、利濕之品。滋陰用甘苦,當(dāng)歸養(yǎng)血湯、人參白虎湯、黃連阿膠湯均是補(bǔ)陰良方。潛陽(yáng)用四逆湯、潛陽(yáng)丹、封髓丹之類。 我曾治一紡織女工,連日勞累后全身起風(fēng)團(tuán),劇烈瘙癢,其人面色晦暗,神疲乏力,聲音低微,坐時(shí)萎軟,以手支頭,平素怕冷,夜尿多,腰痛,脈沉細(xì),舌淡白嫩。首先判斷為復(fù)雜病,因?yàn)闆]有外感癥狀,其次病人神色聲形舌脈等一派陰證表現(xiàn),但疹色鮮紅,自覺瘙癢明顯,急性發(fā)作,符合浮陽(yáng)證特點(diǎn),最后診斷:蕁麻疹(陽(yáng)虛外浮證),急用四逆湯加肉桂、砂仁溫陽(yáng)、潛陽(yáng),三劑后風(fēng)團(tuán)全消,夜尿減少,腰痛止。 |