苓桂棗甘湯,見于《
傷寒論》第65條:“發(fā)汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之!币约啊督饏T要略·奔豚病》第5條:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之!惫P者應(yīng)用本方取得了較好的療效,現(xiàn)舉例探討如下。
病案1:尹某,男,41歲,初診日期:2009年9月20日。
高血壓病5年余,經(jīng)服降壓藥效果不顯,且時(shí)有氣上沖之癥,經(jīng)人介紹用中醫(yī)一試。當(dāng)時(shí)測(cè)BP 150/110mmHg?滔掳Y見:口微干,晨起頭昏沉,胸口涼,自覺有氣上沖胸口,上沖時(shí)氣短、胸憋,十幾秒鐘后消失,日2~3次。胃脘部時(shí)有脹滿不適,偶
呃逆,大便調(diào),食納可。舌紅苔白厚膩,脈沉滑。
患者苔白厚膩、脈沉,為水飲內(nèi)停;晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時(shí)氣短、胸憋,為水飲上沖之證,正合
苓桂術(shù)甘湯的病機(jī),《傷寒論》第67條:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,苓桂術(shù)甘湯主之。”《金匱要略·痰飲
咳嗽病脈證并治》第16條:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之!被颊呶鸽洳繒r(shí)有脹滿不適、偶呃逆,正是心下(胃脘部)有水飲內(nèi)停、
胃氣上逆所致。針對(duì)患者氣短、胸憋之證,加一味
杏仁,有
茯苓杏仁
甘草湯之意,因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“
胸痹,胸中氣塞,短氣”。另外,患者口微干、舌紅、脈滑為陽明里熱之證,加用一味生
石膏清解陽明之熱。處方:苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏:茯苓30g,
桂枝10g,
白術(shù)10g,
炙甘草6g,杏仁10g,生石膏30g。七服,水煎服,日一服。當(dāng)時(shí)認(rèn)為,患者方證藥吻合,應(yīng)該會(huì)有明顯療效。
結(jié)果:患者服完七服后,訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失,口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕,但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)考慮患者雖然有一些癥狀改善,但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥沒有好轉(zhuǎn),肯定是方證對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確,需要重新辨證。后
來追問患者癥狀,患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋等癥外,小腹部亦有脹滿之不適感。這時(shí)筆者考慮到,患者小腹不適病位實(shí)為臍下,苓桂棗甘湯較之苓桂術(shù)甘湯更適合該患者的病機(jī),《傷寒論》第65條:“發(fā)汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之。”處方:苓桂棗甘湯加杏仁:茯苓40g,桂枝15g,
大棗15枚,炙甘草6g,杏仁10g。七服,水煎服,日一服。結(jié)果:患者又服完七服后,腹脹及矢氣消失,氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉(zhuǎn)。后以苓桂棗甘湯為主調(diào)理一月,氣上沖胸等癥完全消失,血壓亦恢復(fù)正常。
病案2:王某,男,29歲。初診日期:2009年8月6日。患者口微干,大便偏稀,日一行,胃脘及小腹部怕涼,且小腹部脹滿,重按有輕壓痛,食納可,小便調(diào),舌紅苔白微膩,脈沉細(xì)。當(dāng)時(shí)考慮患者口微干、舌紅為上熱證,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細(xì)為下寒證,
上熱下寒,屬于半表半里寒熱錯(cuò)雜之證,即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里,因?yàn)樾盁o出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,又見腹部脹滿,故方用
柴胡桂枝干
姜湯清上溫下又治腹?jié)M。
結(jié)果:患者服完七服后,訴口干消失,胃脘部及小腹部怕涼變化不大,且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒,有輕壓痛,大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”,這不就是《傷寒論》第65條“發(fā)汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎?雖然患者沒有“氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病,但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”,亦是氣上沖的表現(xiàn),與苓桂棗甘湯的病機(jī)是一致的,故選用苓桂棗甘湯。處方:茯苓50g,桂枝18g,大棗20枚,炙甘草6g。七服,水煎服,日一服。結(jié)果:患者又服完七服后,胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失,大便調(diào),病告痊愈。
討論:苓桂棗甘湯的條文簡(jiǎn)約,且與苓桂術(shù)甘湯相差不大,以致很多人對(duì)苓桂術(shù)甘湯關(guān)注較多,而對(duì)本方則有所忽略,其實(shí)二方在臨床上有很大的其別,具體如下:
在病位方面,苓桂棗甘湯證亦是水飲內(nèi)停,但其水飲部位偏于下焦,多在肚臍以下的小腹部,故條文曰“臍下有悸”;而苓桂術(shù)甘湯證的病位在中焦,故有“心下有痰飲,胸脅支滿,目!币约啊靶南履鏉M、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。
在藥物組成方面,苓桂棗甘湯與苓桂術(shù)甘湯相比,雖只以大棗與白術(shù)之差,但于主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤,《本經(jīng)》言茯苓:“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結(jié)痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養(yǎng)神,不饑延年!避蜍叽罅坑,不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸,亦能散飲逐水、利小便,特別是重用則偏走于下,急瀉下焦之水飲濕氣!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰大棗:“主心腹邪氣,安中,養(yǎng)脾氣,通九竅,助十二經(jīng),補(bǔ)少氣、少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥! 苓桂棗甘湯中重用大棗15枚,既能主心腹邪氣、安中養(yǎng)脾,又能治大驚悸,且大棗則還可腹攣急,故本方有明顯的下腹部“按之則痛”。
總之,苓桂棗甘湯主之水飲內(nèi)停偏于下焦,如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏,或腹部有壓痛,同時(shí)伴有氣從小腹或臍下上沖等癥,有本方應(yīng)用的機(jī)會(huì)。(鮑艷舉 呂文良 花寶金 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)
-----------對(duì)此二方又有新的領(lǐng)教,學(xué)習(xí)了.
-----------非常好,我正在用,謝謝