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傷寒雜病:仲景治療痛癥用藥舉隅

作者:張 林

疼痛一證,首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,但書中并未明確提出具體的治法和方藥。張仲景在繼承前人思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實踐,總結(jié)出一套治療痛證較為完善的理、法、方、藥體系,對后世醫(yī)家治療痛證有深遠的影響。仲景用藥精煉,配伍得當,本文略舉其端,擇仲景常用之治痛藥物二、三味分述于下。

1 附子

傷寒論》中用附子的有32條原文,18首方;《金匱要略》中用附子的有23條原文,20首方劑!秱摗匪d以外感寒邪為主,因外感寒邪每易傷陽而致虛脫生變,所以附子多生用,取其回陽救逆之功,同時多配以干!督饏T要略》是內(nèi)傷雜病陽虛為多,故附子多炮用,取其溫經(jīng)扶陽止痛之效,主要用于治療痛證及部分內(nèi)傷雜病,如筋骨疼痛、胸痹心痛及脅腹疼痛等。綜觀《金匱要略》20首有附子配伍的方劑中,其中13方中附子的功用是止痛。13方用附子1枚者三方,用1.5~3枚者六方,另外有四方為丸散劑。

仲景運用附子,配伍多有妙法:與甘草配伍既可緩和附子辛溫大熱之性,又能降低附子的毒性,加強附子止痛之效;與蜂蜜配伍能緩解烏頭、附子之毒性;與干姜配伍回陽救逆;與白芍配伍緩急止痛;與苡仁配伍既能增強附子緩急止痛之效,亦能緩和附子之副作用;與大黃相伍能寒溫并用,推陳致新;與參術(shù)配伍暖中健胃等。由此可見,附子與不同的藥物配伍,其性能、作用也隨之變化。

1.1療歷節(jié)痹痛

“風濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè)”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》) ,此證是表陽已虛,風邪偏勝,脈現(xiàn)“浮虛而澀”,治以桂枝附子湯。方中以散寒除濕、溫經(jīng)助陽止痛之附子,配以辛溫散寒通脈之桂枝,共奏祛風散寒、除濕通絡(luò)、溫陽止痛之效。若風邪已去,濕不在里,寒濕之邪仍滯肌表,前證出現(xiàn)“大便堅、小便自利者”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》),則用前方去桂加白術(shù)治之。附子配白術(shù)重在除濕通陽止痛,共逐肌表之寒濕。當表里陽氣皆虛,風濕俱盛,癥見“骨節(jié)疼痛掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。”(《金匱·中風歷節(jié)病篇》)附子與桂、術(shù)并用,具有透達表里,宣通上下之力,既能去除在表之風寒濕邪,又可振奮表里之弱陽。

“諸肢節(jié)疼痛,身體往尪羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之! (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)而致疼痛,遍歷關(guān)節(jié),日久不愈化熱,故用附子溫經(jīng)散寒,除濕止痛。并配以苦寒滋陰之知母、白芍制附子之辛熱傷陰,又以防風配桂枝祛風,麻黃細辛以散寒,白術(shù)配防風以除濕,而白芍又能加強附子的止痛之效。諸藥合用,共奏祛風散寒,除濕清熱止痛之功。本方如果配伍得當,則風、寒、濕、熱痹均可用之。

“病歷節(jié),不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之! (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)此條是寒濕留于關(guān)節(jié),經(jīng)脈痹阻不通,氣血運行不暢。關(guān)節(jié)疼痛劇烈,不能屈伸,故用烏頭祛寒除濕,配芍藥加強緩急止痛之力,麻黃、黃芪發(fā)汗達表宣痹以助止痛之用,并配伍蜜、甘草等以緩解烏頭的毒性。烏頭與附子異名同源,故烏頭止痛亦可歸于此。桂枝芍藥知母湯所治之癥為風濕歷節(jié),以關(guān)節(jié)腫痛,發(fā)熱為主,故應(yīng)祛風除濕,行痹清熱。烏頭湯證為寒濕歷節(jié),故治以溫經(jīng)祛寒,除濕止痛。

1.2療胸痹心痛

“胸痹緩急者,薏苡附子散主之!(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)陰寒上乘,胸陽被遏,寒濕之邪壅于胸,閉阻胸陽致胸痹病情驟然加重,痛勢劇烈,伴筋脈拘攣,須立即緩其急,解其痛,非大辛大熱之品所不及。故用附子溫里散寒、通陽止痛,配有緩解筋脈拘攣、宣痹除濕作用的薏苡仁共奏除濕散寒、溫經(jīng)止痛之功。如是陰寒痼結(jié)、寒氣攻沖,以致“心痛徹背,背痛徹心”,(《金匱·胸痹心痛短氣病篇》)用烏頭赤石脂丸治之。方中烏頭、附子、干姜、蜀椒均為大辛大熱之品,合而用之,增強逐寒止痛作用,又配以赤石脂收斂溫澀調(diào)中,緩中止痛。

1.3療脅腹疼痛

若“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”。(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》) “脅下偏痛”指左脅或右脅及腹部疼痛,伴大便不通,為寒濕內(nèi)結(jié)所致。故重用大辛大熱、氣雄力猛之附子,功在溫經(jīng)散寒止痛。與苦寒瀉下通便的大黃配伍,溫寒共用、宣通瀉下并施,側(cè)重于治寒實積聚于里,屬溫陽通便之法。仲景方中常以細辛、附子同用,治寒邪伏于陰分,如《傷寒論》之麻黃附子細辛湯。

仲景用烏頭止痛,主要用其來治療陰寒痼冷所導(dǎo)致的疼痛,如陰寒痼結(jié),經(jīng)脈攣急所致的寒疝腹痛,癥見繞臍腹痛,痛則冷汗出,“面色蒼白,手足厥冷,其脈沉緊者,大烏頭煎主之!(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)方中獨用大辛大熱的烏頭來驅(qū)陰寒痼冷之痛。

“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之! (《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)此乃脾胃虛寒,水濕內(nèi)停,所致的腹部劇烈疼痛。正如《靈樞·五邪篇》說:“邪在脾胃,陽氣不足,陰氣有余,則中寒腸鳴腹痛!惫视酶阶訙仄⑽钢,散寒止痛,配辛溫之半夏化濕降逆,并加強附子散寒止痛之作用。

附子止痛之功亦可用于孕產(chǎn)之婦,如“婦人懷妊六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇。所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟。” (《金匱·婦人妊娠病篇》)這是妊娠因陽虛寒盛而致腹痛,因附子溫陽散寒止腹痛,即宗《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之旨。書中附子湯雖未見,但有人主張可用《傷寒論》之附子湯!爱a(chǎn)后中風,發(fā)熱面正赤,喘而頭痛,竹葉湯主之。” (《金匱·婦人產(chǎn)后病篇》)此證為產(chǎn)后中風兼陽虛,因產(chǎn)后正氣大虛,復(fù)感風寒,傷于風者,上先受之,寒之收引,有寒故痛也。故發(fā)熱面赤喘而頭痛,形成正虛邪實的癥狀,附子之用可助陽解表以治頭痛。

2 芍藥 

綜觀《傷寒論》全書113方,有30方用芍藥;《金匱要略》全書205方,有33方用芍藥。其用藥的次數(shù)僅次于甘草、桂枝、大棗生姜。芍藥酸苦微寒,入肝、脾經(jīng),養(yǎng)血柔肝,緩急止痛!侗窘(jīng)》載芍藥主“邪氣腹痛,除血痹,……止痛,利小便,益氣。”《別錄》云:“中惡腹痛,腰痛!薄稖罕静荨吩:“腹中虛痛,……非芍藥不能除。”芍藥功用有三:一者養(yǎng)血斂陰,二可緩急止痛,三能利小便。仲景治療拘攣、腹?jié)M時痛、腹痛等癥時,幾乎無不選用芍藥?梢娚炙幨且晃吨委煾鞣N疼痛的要藥,配伍不同又可以治療寒熱虛實各類之疼痛:

2.1療寒痛

仲景治療各種寒性痛證,常用芍藥與附子、桂枝、吳茱萸、細辛等溫經(jīng)散寒之品配伍,有溫經(jīng)止痛之功。

附子湯與真武湯均用芍藥與附子相伍,前者用治“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者”(305),后者用治少陰陽虛水泛,癥見“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者。”(316)烏頭湯則以芍藥配烏頭,治“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛。” (《金匱·中風歷節(jié)病篇》)烏頭桂枝湯治“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身疼痛!(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)又如當歸四逆湯用芍藥與細辛、桂枝相配,治“手足厥寒,脈細欲絕者!(315)又治寒凝經(jīng)絡(luò)之腰、股、腿、足疼痛。“若其人內(nèi)有久寒者,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”。(351)

2.2治熱痛

若見痛有熱象,則常以本藥與黃芩、知母等苦寒清熱之品配伍,共奏清熱止痢、燥濕止痛之用,適用于熱痢腹痛、熱性痹痛等癥。

如治里熱下利之祖方黃芩湯,用黃芩苦清瀉里熱,芍藥酸寒堅陰而止下利,甘草、大棗以緩急調(diào)中,共奏清熱堅陰止痢之功,治“太陽與少陽合病,自下利者”(172)。后世治痢方劑,如芍藥湯等,大都由此化裁而來。再如桂枝芍藥知母湯則用芍藥與知母、桂枝相配,以治“諸肢節(jié)疼痛,身體尪贏,腳腫如脫”等癥。(《金匱·中風歷節(jié)病篇》)

2.3補虛痛

仲景還長于用芍藥與飴糖、桂枝、甘草等甘溫補益之品配伍,治療虛寒性的腹痛、胃脘痛等癥,具有溫中補虛,緩急止痛的作用。

芍藥甘草湯中芍藥與甘草相配,既能酸甘益陰斂營,又能緩急舒攣止痛,故可治傷寒汗后,津液虧耗,腳攣疼痛(29)。此方治腹痛療效亦佳,故《醫(yī)學心悟》贊道:“芍藥甘草湯治腹痛如神!毙〗ㄖ袦耸怯晒鹬渡炙,重加飴糖而成。用治“虛勞里急、悸、衄、腹中痛、夢失精、四肢酸疼……”。 (《金匱·血痹虛勞病篇》)又治“傷寒陽脈澀,陰脈弦”,“腹中急痛”(102),然其理法與桂枝湯有別,桂枝湯以桂枝為君,解肌發(fā)表,用芍藥為臣,益陰斂營,合桂枝調(diào)和營衛(wèi),外解太陽。本方則以飴糖為君,意在溫中補脾,緩急止痛,桂枝溫陽祛寒,倍芍藥益陰緩急,是辛甘與酸甘相配,純?yōu)橹刑摱O(shè)。若于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半即黃芪建中湯,治“虛勞里急,諸不足”(《金匱·血痹虛勞病篇》)。又如桂枝加芍藥湯,亦是芍藥與桂枝相配,治太陽病誤下,邪陷太陰的“腹?jié)M時痛”(279)。

此外,仲景用芍藥與當歸、川芎、阿膠等調(diào)肝養(yǎng)血之品配伍,用治陰血虧虛,沖任失調(diào)所致的“妊娠腹中痛”,(《金匱·婦人妊娠病篇》)如膠艾湯。用芍藥和當歸等藥配伍,“婦人懷妊,腹中  痛,當歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人妊娠病篇》)“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之”。(《金匱·婦人雜病篇》)此證為肝脾不和,氣血郁滯所致。故用芍藥斂肝,和營,止痛。

2.4去實痛

常用芍藥與大黃或柴胡枳實等調(diào)氣攻下之品配伍,具有行氣通便,疏肝理氣,緩急止痛之功,適用于腹痛拒按,大便秘結(jié)等里實證或肝氣郁滯之脅肋疼痛。

大柴胡湯治少陽陽明并病,癥見“嘔不止、心下急、郁郁微煩者,”(103)或“按之心下滿痛者”(《金匱·腹痛寒疝宿食病篇》)。本方是小柴胡湯去參、草加大黃、枳實、芍藥而成。柴胡配黃芩以和解少陽,大黃與枳實內(nèi)瀉陽明熱結(jié),芍藥柔肝緩急止痛,與大黃相配可治腹中實痛,與枳實相伍可以理氣和血以除心下滿痛。另有桂枝加大黃湯以芍藥與大黃相配,用治太陽病誤下,邪陷太陰的“大實痛”(279)。四逆散則以芍藥與柴胡、枳實相配,治“少陰病,四逆”,“或腹中痛,或泄利下重者”(318)。此為陽郁氣滯之四逆,氣機不暢,木郁克土則腹痛,泄利下重。方中芍藥斂陰和血,與升陽解郁之柴胡相伍,一散一收,助柴胡疏肝且無傷陰之弊;與破氣之枳實相配,又能理氣和血,使氣血調(diào)和;與益脾和中之甘草相合,可緩急舒攣,和營止痛。正如《本草備要》所言:“芍藥不惟治血虛,大能行氣!庇秩缰委煯a(chǎn)后氣血郁滯所致的“腹痛,煩滿不得臥”,用枳實芍藥散(《金匱·產(chǎn)后病篇》)以枳實燒黑,能行血中之氣,芍藥和血以治腹痛。

綜上可以看出,仲景用芍藥有三個特點:以腹痛為主者重用,腹痛為兼癥者加用,脾胃虛寒者慎用。凡用芍藥止痛,劑量均重用,如用治“虛勞里急”的小建中湯,芍藥用六兩,僅次于飴糖;而用治婦人妊娠腹痛的當歸芍藥散,芍藥用到一斤,數(shù)倍于他藥。

除此之外,甘草也是仲景常用的治療痛證的藥物之一,利用甘草的清熱解毒作用,可用于治療熱毒內(nèi)侵所引起的疼痛,如甘草湯、桔梗湯、升麻鱉甲湯等,甘草即在其中發(fā)揮其清熱解毒之用。在許多方劑中,甘草在緩和藥性的同時,還起到了緩急止痛的作用,如治療虛勞里急的腹中痛、寒疝腹中痛以及婦人腹痛等,均用甘草配伍芍藥以達到緩和腹痛的作用。

治痛關(guān)鍵在于認清其因,辨準其證,方能藥到痛除。仲景對痛證的治療用藥謹合病機,絲絲入扣,值得我們認真研究,細細體味。
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