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人體解剖學:第一節(jié) 胸壁前部

胸壁是以胸廓為支架,肋骨間充以肋間肌,外被軀干肌和胸部上肢肌及其淺層的炊組織構成的。本節(jié)主要闡述胸壁前部的胸部上肢肌及其淺層結構。一、淺層結構胸壁前部皮膚較薄,在淺筋膜中有皮神經、淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和乳腺等。1.皮神經cutaneousnerve(一)肋間神經的…

胸壁是以胸廓為支架,肋骨間充以肋間肌,外被軀干肌和胸部上肢肌及其淺層的炊組織構成的。本節(jié)主要闡述胸壁前部的胸部上肢肌及其淺層結構。

一、淺層結構

胸壁前部皮膚較薄,在淺筋膜中有皮神經、淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和乳腺等。

1.皮神經cutaneousnerve

(一)肋間神經的皮支,即胸神經前支的皮支。第2~7肋間神經在肋間內、外肌之間循環(huán)肋溝前行,至腋前線附近發(fā)出外側皮支,穿肋間外肌,經前鋸肌的肌齒之間,然后從深筋膜淺出,分為前、后兩支。主干繼續(xù)前行,在距胸骨邊緣約1厘米處依次穿肋間外膜、胸大肌及深筋膜,成為前皮支而終。第2肋間神經的外側皮支行向外側經腋窩底,分布于臂上份的后內側面故稱為肋間臂神經intercostobrachialnerves。

胸部皮膚的神經分布有明顯的節(jié)段性,但也有重疊分布的特征,即在一個肋間隙范圍的皮膚,除由同序數(shù)的肋間神經支配外,還有上、下鄰位的肋間神經分布,因而,當一或二條肋間神經損傷時,往往查不出感覺喪失的體征。

(二)鎖骨上神經supraclavicular nerves 為頸叢的皮支。鎖骨上神經的分支跨鎖骨淺面至胸上部,分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等處的皮膚。

2.淺血管

(一)胸腹壁靜脈 thoracoepigastric veins 位于胸側壁,由一些小靜脈匯成,下端起于臍周靜脈網,上端匯入胸外側靜脈。它連結上、下靜脈系統(tǒng),當門靜脈高壓時,參與構成門一腔靜脈的側支循環(huán)。

(二)頭靜脈 cephalic vein 頭靜脈為上肢重要的淺靜脈,此部可見它jfsoft.net.cn/shouyi/于三角肌與胸大肌之間的溝內向上內走行,穿過喙鎖胸筋膜,匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈(圖5-1)。

(三)胸廓內動、靜脈的穿支 胸廓內動脈在行徑中發(fā)出肋間支和穿支,后者與肋間神經前皮支一起在胸骨緣處從肋間隙淺出。女性的第2~4肋間隙的穿支較發(fā)達,分布于乳房。與胸廓內動脈穿支伴行的還有胸廓內靜脈的穿支。

(四)肋間動、靜脈的穿支 肋間血管在行程中發(fā)出分支分布于鄰近結構,在腋中線附近發(fā)出外側皮支隨肋間神經外側皮支淺出,并發(fā)出分支供應乳房。動脈前端與胸廓內動脈的肋間支吻合。

3.乳房 mamma

乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常較外觀大,其內側2/3位于胸大肌之前,內側緣達胸骨旁線,外側1/3可達腋中線附近,位于前鋸肌表面,下、下界延伸于第2~7肋之間。乳房的大小、形態(tài)、位置和機能與女性的發(fā)育、妊娠等因素有關。

圖5-1 胸肌與鎖胸筋膜

乳房的中央部有乳頭,乳頭周圍色深的區(qū)域叫乳暈。乳房內含有蜂窩狀脂肪組織和15~20個囊狀的乳房小葉,每個小葉是一個囊管泡狀腺,有一總導管稱輸乳管。輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列,各輸乳管向乳頭匯集,至乳頭的基底部呈壺腹樣膨大,稱輸乳竇,在乳頭尖端處變細為輸乳孔,開口于乳頭。有些輸乳管在到達乳頭之前即相互匯合,所以輸乳孔的數(shù)目往往少于乳房小葉和輸乳管的數(shù)目。乳房膿腫切開引流時,應采取放射狀切口,以避免損傷輸乳管。乳暈內含有乳暈腺,為變形的皮脂腺,妊娠時顯著增大。

胸部的淺筋膜包裹整個乳房,構成乳腺囊,乳腺囊伸入到各小葉之間形成小葉間隔,對乳腺組織和脂肪組織起支持作用。這些纖維間隔稱為乳房懸韌帶或叫庫柏氏(Cooper’s)韌帶,連于皮膚與胸肌筋膜之間,當乳腺癌時,腺組織腫脹、增生,乳房懸韌帶并不隨之伸展,牽拉皮膚形成許多小凹陷,呈“桔皮樣變”(圖5-2)

圖5-2 乳房矢狀切面

jfsoft.net.cn/sanji/女性乳房的淋巴管網非常豐富,淋巴流向與炎癥的擴散和癌細胞轉移的途徑關系密切,因此具有重要的臨床意義。乳房的淋巴管網可分淺、深兩組,兩組之間有豐富的吻合,乳房的淋巴管回流大體可歸納如下:(1)乳房外側部和外上部的淋巴管向外上方走行,繞胸大肌下緣和穿過胸大肌,注入沿胸外側動脈分布的腋淋巴結前群(胸肌淋巴結群);(2)乳房內側部的淋巴管穿肋間隙,注入沿胸廓內動脈排列的胸骨旁淋巴結,并借之與前縱隔的淋巴結相聯(lián)系;(3)乳房下內側部與腹壁上部的淋巴管有吻合,也可穿過腹壁與膈下間隙、肝等的淋巴管吻合;(4)乳房深面可形成2~3條淋巴管,穿過胸大肌,沿胸小肌表面向上直接注入腋窩尖淋巴結或鎖骨下淋巴結;(5)兩側乳房之間借助淺淋巴管相互交通;(6)乳房淋巴管有時直接注入頸深下淋巴結(圖5-3)。

圖5-3 上肢淺靜脈及淋巴引流

乳房的血液供應非常豐富,主要來自胸外側動脈、肋間動脈以及胸廓內動脈的穿支,靜脈伴隨動脈走行。

二、深層結構

1.深筋膜

胸部的深筋膜主要復蓋胸大肌和胸小肌,可分為淺、深兩層。淺層復蓋于胸大肌和前鋸肌表面,為一薄層蜂窩組織膜。深層較致密,位于胸大肌深面,在鎖骨下方分為兩層,包繞鎖骨下肌,至胸小肌上緣,再包繞胸小肌,于胸小肌下緣與胸大肌筋膜相續(xù),向下延續(xù)為腋筋膜。在胸小肌上緣與鎖骨、喙突之間的筋膜叫做喙鎖胸筋膜或鎖胸筋膜(圖5-1),此筋膜有頭靜脈、胸肩峰動脈的胸肌支、胸外側神經以及淋巴管穿過。

2.胸部上肢肌

胸肌分為胸部上肢肌和胸部固有。ɡ唛g肌)二樣。胸部上肢肌起于胸壁,止于上肢骨,包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌和鎖骨下肌4塊。胸部固有肌將于第七章進述。

表5-1 胸部上肢肌

名稱起點止點作用神經支配
胸大肌鎖骨內側半、胸骨前面第1~6肋軟骨肱骨大結節(jié)嵴使肩關節(jié)內收、屈、旋內、引體向上、深吸氣胸內 、外側神經
胸小肌第3~5肋肩胛骨喙突拉肩胛骨向前下, 提肋胸內側神經
鎖骨下肌第1肋軟骨鎖骨肩峰端下面使鎖骨外端向下內鎖骨下神經
前鋸肌上9肋外面肩胛骨內側緣固定肩胛骨于胸廓胸長神經

3.胸前壁的血管

(一)胸肩峰動脈thoracoacromialartery是腋動脈第一段或第二段的分支,為一短干,向前穿出鎖胸筋膜后即分為鎖骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等,這些分支的伴行靜脈分別注入頭靜脈或腋靜脈。

(二)胸上動脈superiorthoracic artery在鎖骨下肌下緣附近自腋動脈第一段發(fā)出,行向內下方,分布于第1、2肋間隙附近的前鋸肌、肋間肌等。

(三)胸外側動脈lateralthoracic artery起自腋動脈第二段,有時從肩胛下動脈發(fā)出,循胸小肌的外下緣下降,分支至胸肌、前鋸肌和乳房等。

4.胸外側和胸內側神經

胸外側神經lateralpectoral nerve (C5~7) 起自臂叢外側束,穿鎖胸筋膜,支配胸大肌。胸內側神經medialpectoralnerve(C8,T1)起自臂叢內側束,穿行于腋動、靜脈間,再穿過胸小肌,分布于胸小肌和胸大。▓D5-1)。

胸壁前部解剖步驟與方法

1.切口及翻皮瓣

(1)從胸骨頸靜脈切跡,沿胸部正中線至劍突根部。(2)由劍突根部,沿肋弓向外下方至腋中線。(3)自頸靜脈切跡,向外沿鎖骨上緣至肩峰。(4)從劍突根部,向上外斜行至乳頭(男性尸體繞乳暈周圍作一圓形切口,女性尸體則沿乳房周圍切開皮膚),繼向上外至腋前襞,再轉至臂內側縱行向下達臂上1/3與中1/3交界處作一橫切口。

自胸部正中向外側翻剝皮膚至腋中線,保留乳頭和乳暈的皮膚,以便解剖時觀察它與其它結構的位置關系(圖5-4)。

圖5-4 皮膚切口

2.分離皮神經及淺血管

近胸骨邊緣處有2~7肋間神經前皮支穿出,它們通常與胸廓內動、靜脈的穿支伴行;在腋前線附近有3~9肋間神經外側皮支,每支通常又分為前、后兩支,分別走向前、后方;第2肋間神經的外側皮支行向外側,較粗大,叫肋間臂神經,經腋窩底分布于臂上份內側的皮膚,應注意保留。在腋前線附近尋找胸腹壁靜脈和胸外側動脈的分支。在鎖骨附近,注意來自頸叢的鎖骨上神經的分支,它們跨鎖骨淺面達胸上部。在三角肌胸大肌間溝內分離頭靜脈至穿深筋膜處,并注意保留。剔除淺筋膜。

3.解剖胸部上肢肌及血管、神經

從胸大肌上下緣鈍性分離胸大肌,沿鎖骨下緣以及距胸骨外側緣2厘米處切開胸大肌,將該肌向外側翻起,觀察穿胸小肌進入胸大肌的胸內側神經、鎖胸筋膜以及穿鎖胸筋膜的胸外側神經和胸肩峰動脈。在靠近肌肉處,切斷血管、神經,分離胸大肌的腱至其止端,逐一檢查胸大、小肌、前鋸肌的起始、抵止及纖維行向。

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