人體解剖學:第二節(jié)　胸壁

胸壁淺層的肌肉為胸部上肢肌、項背肌和腹肌所覆蓋（見第五章上肢的胸前部和背部)。胸壁深層結構有位于肋間隙和胸前壁內(nèi)側面的胸部固有肌及覆于其內(nèi)面的筋膜、走行于肋間隙內(nèi)的肋間血管、神經(jīng)及胸廓內(nèi)血管等。

一、胸部固有肌及胸內(nèi)筋膜

1．肋間外肌intercostalesexterni位于相鄰兩肋之間。起于上位肋骨下緣，肌纖維斜向前下方，止于下位肋骨上緣。該肌在肋軟骨間的部分移行為腱膜，稱肋間外膜externalintercostal membrane, 作用為提肋助吸氣。

2．肋間內(nèi)肌intercostalesinterni位于肋間隙的深面。起自下位肋骨的上緣，肌纖維斜向前上方，與肋間外肌的纖維方向呈交叉狀，止于上位肋骨的下緣。該肌自胸骨側緣向后達肋角，于肋角內(nèi)側移行為肋間內(nèi)膜internalintercostal membrane， 作用為降肋助呼氣。

3．肋間最內(nèi)肌intercostalesintimi位于肋角至腋前線的肋間隙段。肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同。肋間血管和神經(jīng)穿行于肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。由于肋間隙的前、后份，肋間最內(nèi)肌缺如，在該處肋間神經(jīng)和血管緊貼胸內(nèi)筋膜走行。

4．胸橫肌transversusthoracis位于胸前壁的內(nèi)面。起自劍突和胸骨體下半的內(nèi)面，以數(shù)個肌束呈扇形散開行向外上方，止于第2－6肋軟骨內(nèi)面。該肌由肋間神經(jīng)支配，收縮時可降肋助呼氣。

5．胸內(nèi)筋膜endothoracicfascia 為襯于胸廓內(nèi)面的一層致密結締組織膜。除脊柱兩側處的部分較薄外，其它部分則較發(fā)達。向上經(jīng)胸廓上口突入頸根部覆蓋于胸膜頂并增厚，稱為胸膜上膜。向下被復于膈肌上面的部分為膈上筋膜。在胸內(nèi)筋膜和壁胸膜之間有少量疏松結締組織。

二、胸壁的血管

1．肋間動脈intercostalarteries(又叫肋間后動脈)除第1、2肋間動脈來自鎖骨下動脈的分支肋頸干外，其余9對肋間動脈和1對肋下動脈均發(fā)自胸主動脈。各肋間動脈行干相應的肋間隙內(nèi)，在肋間隙后部，行于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間。至肋角附近，穿行于肋間最內(nèi)肌與肋間內(nèi)肌之間，并緊貼肋溝前行。至腋前線以前則在相應肋骨下緣下方，肋間內(nèi)肌與胸內(nèi)筋膜之間走行。肋間動脈行至脊柱兩旁在肋骨小頭下緣附近發(fā)出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮膚。肋間動脈在近肋角處還分出一肋間側副支，向前下走行，繼而沿下位肋骨的上緣前行。上9對肋間動脈及其側副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈)相吻合。如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側部位穿刺時，應在下位肋骨的上緣刺入。

各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于www.med126.com動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。

2．胸廓內(nèi)動脈interalthoracic artery發(fā)自鎖骨下動脈第一段的下壁，沿胸骨側緣外側1－2厘米處下行，居于上6肋軟骨和肋間內(nèi)肌的深面，胸橫肌和胸內(nèi)筋膜的淺面。至第6肋間隙處分為腹壁上動脈和肌膈動脈兩終支。前者下行進入腹直肌鞘；后者在第7－9肋軟骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，從胸廓內(nèi)動脈發(fā)出心包膈動脈，與膈神經(jīng)伴行經(jīng)肺根前方，在心包與縱隔胸膜之間下行至膈，沿途發(fā)出分支至心包和胸膜。胸廓內(nèi)動脈在下行經(jīng)過上6位肋間隙處發(fā)出肋間前支和穿支，前者向外側走行并與肋間動脈終末支及其側副支末端相吻合；后者分布于胸前壁淺結構。胸廓內(nèi)動脈有兩條靜脈與之伴行，分支亦有同名靜脈伴行（圖7－2、圖7－3)。

圖7-2 肋間隙及其內(nèi)容

三、肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)

肋間神經(jīng)intercostal nerves共11對，位于相應的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve 1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側，位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。

肋間神經(jīng)沿途分支支配肋間肌、胸橫肌等。在腋前線附近分出外側皮支穿至皮下，第2肋間神經(jīng)的外側皮支較粗大。橫過腋窩底至臂內(nèi)側，與臂內(nèi)側皮神經(jīng)相連，稱為肋間臂神經(jīng)。肋間神經(jīng)末端在胸骨側緣向前發(fā)出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)的前段離開肋間和肋下，向前下入腹壁，分布于腹肌和腹壁的皮膚。因此，下位肋間及肋下神經(jīng)在胸部受到刺激時（如胸膜炎)，可引起腹壁肌肉的反射性緊張和皮膚的疼痛。腹部手術時若過多地切斷下位肋間神經(jīng)，可出現(xiàn)支配區(qū)域的腹壁肌肉癱瘓及皮膚感覺遲鈍或消失（圖7－4)。

四、淋巴結

胸骨旁淋巴結，在胸骨兩側沿胸廓內(nèi)血管排列。收集胸前壁、乳房內(nèi)側、膈、肝上面的淋巴回流。其輸出管注入胸導管（左)及支氣管縱隔干（右)。

圖7-3 胸廓內(nèi)血管

胸前、外側壁的解剖步驟與方法

1．觀察肋間外肌

在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纖維�？蛇x擇第3或第4肋間隙，修潔淺面的肋間外肌及前面的肋間外膜，觀察肋間外肌的纖維走行方向。自腋前線附近始，向前沿第3或第4肋骨下緣用刀尖劃開肋間外�。ú豢蛇^深，以免損傷深面的肋間內(nèi)肌)，向下翻起，翻起時，可見肋間神經(jīng)支配該肌的細小分支。

2．觀察肋間內(nèi)肌

翻開肋間外肌后，即可暴露位于其深面的肋間內(nèi)肌，肌纖維自外下向內(nèi)上方走行。

3．分離肋間血管和神經(jīng)

在腋前線之前尋找穿出該肋間隙的肋間神經(jīng)外側皮支，用鑷子輕輕夾起追蹤至其穿出處，沿上位肋骨下緣以刀尖劃開肋間內(nèi)肌止點，將其向下翻起。沿外側皮支追查肋間神經(jīng)主干，同時分辨位于肋溝內(nèi)的血管，觀察它們自上向下排列的順序為：靜脈、動脈和神經(jīng)。在肋間血管和神經(jīng)的深面可見薄弱且不完整的肋間最內(nèi)肌。追蹤肋間血管和神經(jīng)向前至肋間隙的前端。肋間動脈與胸廓內(nèi)動脈的分支相吻合。

4．分離、探查胸廓內(nèi)動脈

靠近胸骨側緣外側1－2厘米處清除肋間外膜和肋間內(nèi)肌，顯露胸廓內(nèi)動脈，仔細將其與肋軟骨分離。以同法在第2－6肋間隙探查胸廓內(nèi)動脈。

圖7-4肋間神經(jīng)、血管