醛固酮增多癥(Hyperaldosteronism)分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增后,醛固酮分泌增多,導(dǎo)致水鈉潴留,體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張系統(tǒng)。繼發(fā)性醛固醇增多癥的病因在腎上腺外,多因有效血容量降低,腎血流量減少等原因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)。過(guò)多的血管緊張素Ⅱ興奮腎上腺皮質(zhì)球狀帶,于是醛固酮分泌過(guò)多。本文僅敘述原發(fā)性醛固酮增多癥。本病多見(jiàn)于成人,女性較男性多見(jiàn),約占高血壓病人的0.4~2.0%。
【病因】
一、腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤 約占80~90%。又稱Conn綜合征,多為單側(cè)。腫瘤外腺體多呈萎縮狀態(tài)。
二、腎上腺皮質(zhì)醛固酮癌 少見(jiàn),多有包膜外的腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn),癌腫經(jīng)常除分泌醛固酮外,還分泌大量其他類固醇激素,臨床表現(xiàn)多呈混合型癥群。
三、腎上腺皮質(zhì)增生 約占10-40%,均為雙側(cè)性,又稱特發(fā)性醛固酮增多癥,病因不明,可能腎上腺外因素所致。嚴(yán)重者呈結(jié)節(jié)樣增生,不伴包膜。多見(jiàn)于兒童。
【病理生理及臨床表現(xiàn)】
一、高血壓 與鈉潴留,血漿容量增加,血管壁內(nèi)鈣離子濃度增加等因素有關(guān),雖然經(jīng)常隨病程延長(zhǎng)而逐漸升高,一般在22.6-28.0/13.3-17.3kpa(170-210/100-130mmHg)之間,但很少呈惡性高血壓表現(xiàn)。
二、鈉潴留 血鈉增高。血容量增加。但是在鈉潴留和血容量增加達(dá)到一定程度后,引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的活動(dòng),雖然醛固酮的分泌物多,但不再呈現(xiàn)鈉正平衡,即“逸脫“現(xiàn)象。
三、鉀的丟失 無(wú)曲小管中鈉-鉀交換,鉀大量由腎排出,機(jī)體缺鉀,血鉀降低?梢砸蛞脏玎侯惱騽┙笛獕憾又亍ER床主要表現(xiàn)為①肌肉方面,可以從肌力減退到典型的周期性麻痹,多勞累后休息時(shí)發(fā)作,下肢明顯。嚴(yán)重時(shí)有四肢麻痹和呼吸吞咽困難,麻痹可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日或更久 麻痹與血鉀降低程度有關(guān),更與細(xì)胞膜兩側(cè)鉀離子濃度比的變化有關(guān),即有時(shí)血鉀無(wú)明顯降低也可以出現(xiàn)肌肉麻痹。②心臟方面,心電圖可以出現(xiàn)Q~T時(shí)間延長(zhǎng)、T波增寬、減低或倒置,U波顯著?梢猿霈F(xiàn)早搏或心動(dòng)過(guò)速,嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)室速。③腎臟方面 長(zhǎng)期嚴(yán)重缺鈉,可以引起腎小管空泡樣變性,腎臟濃縮功能障礙,呈現(xiàn)多尿,以夜間增多為明顯,尿比重和滲透壓低,口渴多飲。
四、酸鹼平衡紊亂 細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子丟失,鈉、氫離子貯留于細(xì)胞內(nèi),使PH下降,細(xì)胞外液氫離子相對(duì)減少,呈現(xiàn)鹼中毒。在明顯鹼中毒時(shí),游離鈣減少,引起肢端麻木,手足搐搦,補(bǔ)鉀時(shí)提高了神經(jīng)肌肉應(yīng)激能,使抽搐加重,此時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。
五、其他 可以因長(zhǎng)期缺鉀,jfsoft.net.cn/hushi/引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙,可以伴有低鎂血癥,這也誘發(fā)或珈重手足搐搦,嚴(yán)重時(shí)糖耐量減退。有心衰時(shí)可伴有下肢浮腫。
【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
一、一般檢查 持續(xù)性或間歇性低鉀血癥,血鈉在正常范圍上www.med126.com界或稍高,血PH輕度升高,尿PH中性或偏鹼。尿鉀增多,經(jīng)常超過(guò)25mmol/24h,(胃腸道丟失鉀所致低鉀血癥者,尿鉀均低于15mmol/24h)腎臟濃縮功能減退,夜尿多大于750ml。唾液Na+/K+比率小于1,如小于0.4則有醛固酮增多癥的診斷意義(正常人唾液Na+/K+比率大于1)。
二、特殊檢查
(一)腎素-血管緊張素基礎(chǔ)值測(cè)定及負(fù)荷試驗(yàn) 首先在清晨安靜平臥4小時(shí)后采血,測(cè)定基礎(chǔ)值,本病腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平均明顯低于正常范圍。然后病人立位4小時(shí),并肌肉注射速尿20mg,測(cè)血腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平,在正常人兩者均顯著升高,本病患者,兩者均無(wú)顯著升高。
(二)血漿醛固酮基礎(chǔ)值測(cè)定及負(fù)荷試驗(yàn) 清晨起床前采血測(cè)醛固酮濃度基礎(chǔ)值(正常值28-138pmol/L)(1-5mg/dl),本病明顯升高,然后立位2小時(shí)采血測(cè)負(fù)荷后醛固酮濃度(正常值138~415pmol/L)(5~15mg/dl)本病仍接近基礎(chǔ)值,無(wú)明顯升高。
(三)安體舒通試驗(yàn) 安體舒通可抑制醛固酮對(duì)遠(yuǎn)曲腎小管鈉重吸收的促進(jìn)作用。故每日服藥320-400mg,分4次口服,持續(xù)2~3周,血壓和血鉀均應(yīng)恢復(fù)或接近正常,否則為腎臟本身疾病所致低血鈉及高血壓癥,安體舒通對(duì)此不起作用。
(四)鈉、鉀平衡試驗(yàn) 低鈉,高鈉負(fù)荷試驗(yàn),測(cè)定尿排出鈉,鉀量。鉀代謝呈負(fù)平衡,鈉代謝呈正平衡。由于手續(xù)繁瑣,攝入量難于準(zhǔn)確控制,故已很少進(jìn)行。
三、定位檢查 可選擇不同的影像學(xué)檢查,包括磁共振、CT掃描、選擇性腎上腺血管造影、B型超聲波等。以及下腔靜脈分段采血測(cè)定醛固酮,以確定腫瘤的部位。
【診斷及鑒別論斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)和特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷并不困難。主要應(yīng)與繼發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別,包括腎血管狹窄性高血壓,惡性高血壓,腎性高血壓等。這些繼發(fā)性醛固酮增多癥血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ均明顯升高,鑒別并不困難。
【治療】
一、一般治療 糾正低血鉀癥,可以根據(jù)血鉀測(cè)定和心電負(fù)監(jiān)測(cè)。適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充氯化鉀,避免使用促進(jìn)排鉀的藥物。如雙氫克塞等。
二、手術(shù)治療 對(duì)腎上腺腺瘤和腺癌手術(shù)切除為道選治療。在手術(shù)前應(yīng)服用安體舒通,糾正高血壓、低血鉀,以保證手術(shù)順利和安全。
三、對(duì)不能手術(shù)的病人和兩則腎上腺皮質(zhì)增生患者 可以長(zhǎng)期服用安體舒通,創(chuàng)造條件,爭(zhēng)取進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。
(童光煥)