長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
患者趙X X，女，23歲。1976年12月初診。
該患系X X醫(yī)科大學(xué)X X臨床醫(yī)院X療區(qū)的護(hù)士，因長(zhǎng)期低燒而住本醫(yī)院本療區(qū)治療。已住院很長(zhǎng)時(shí)間，無(wú)明顯效果。診見患者形體消瘦，面色黃白少華，口唇淡潤(rùn)，呈疲憊無(wú)力狀。自言低燒已很長(zhǎng)時(shí)間，體溫經(jīng)常在37?7．5℃之間，很少升至38℃。經(jīng)多種臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，未查出原因，自感身體疲乏，懶動(dòng)懶言，動(dòng)甚則疲倦、氣短，或有汗出，食欲不振，強(qiáng)食則脹滿不消，嗜臥喜靜，四末經(jīng)常清冷。視其舌淡少華，苔白薄而潤(rùn)，脈弱無(wú)力。詢問(wèn)其他癥情，言無(wú)頭痛身痛之感。雖有低燒，而不惡熱，反有陣陣畏寒之感，得溫暖則消除。無(wú)心中煩熱、口渴等癥，大便基本正常，有時(shí)稍溏，小便清利，經(jīng)期大致正常，唯血量時(shí)多時(shí)少而色淡。似屬氣虛發(fā)熱，遂用補(bǔ)中益氣湯加減：黨參15g，生黃芪20g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，甘草10g，升麻5g，柴胡5g，陳皮10g，麥芽15g。水煎3次，合并濾液分3次服，為1日量。
3劑后，自覺(jué)食欲好轉(zhuǎn)，飲食增多，其他癥狀如前。
又2劑后，除飲食增加外，又覺(jué)身上有點(diǎn)氣力，已不像從前那樣疲憊不堪。
繼續(xù)服前方數(shù)劑，體溫降至36．5℃，疲乏無(wú)力、短氣等癥皆大有好轉(zhuǎn)。根據(jù)現(xiàn)在的情況，患者與療區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)研究，決定出院回家服藥休養(yǎng)。囑其服用人參健脾丸與補(bǔ)中益氣丸，補(bǔ)益脾氣，以培根本。繼續(xù)服上述2種丸藥至春節(jié)，身體完全復(fù)原，從未發(fā)熱，容光煥發(fā)，精力充沛，與1個(gè)半月以前完全判若兩人。
【醫(yī)生甲】此患者長(zhǎng)期低熱，老師根據(jù)什么辨為氣虛低熱呢?
【老師】臨床上，長(zhǎng)期低熱的患者不少，導(dǎo)致長(zhǎng)期發(fā)熱的原因很多，證情也較復(fù)雜。
此患者之長(zhǎng)期低熱，所以診為氣虛發(fā)熱，主要是因?yàn)槠溆幸慌善⑻摎馊踔颉?/p>
首先，對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱，應(yīng)辨明其為外感發(fā)熱，還是內(nèi)傷發(fā)熱。此患者既無(wú)實(shí)熱之表現(xiàn)，也無(wú)濕熱之征象，更無(wú)毒熱(如瘡?fù)?之證侯。故基本上可以排除外感之實(shí)熱。那么，此病之發(fā)熱只能屬于內(nèi)傷發(fā)熱之范疇。
其次，在內(nèi)傷發(fā)熱中，也有虛、實(shí)兩類，也應(yīng)辨明。此患者，既無(wú)外傷、出血之病史，也無(wú)痛有定處與刺痛之癥狀，口唇舌質(zhì)又無(wú)青紫及瘀斑之現(xiàn)象，則其發(fā)熱非瘀血發(fā)熱可知。
患者無(wú)恚怒不遂而致氣滯肝郁之因，也無(wú)脹悶易怒、太息之征，又無(wú)經(jīng)期腹痛乳房脹痛之癥，則氣滯肝郁化火之發(fā)熱也可排除。剩下的只有在虛證中進(jìn)行辨別了。
因虛而致之發(fā)熱，有陰血不足與陽(yáng)氣虛衰之不同，皆為虛熱之屬，也稱虛火。丹溪所說(shuō)的“實(shí)火可瀉，苓連之屬；虛火可補(bǔ)，參芪之屬”的“虛火”，即屬此類。更確切地講，參芪之屬所治的虛火，必為氣虛無(wú)疑。
陰血不足之發(fā)熱，由于陰虛不足以涵納陽(yáng)氣，而陽(yáng)氣獨(dú)亢，故多出現(xiàn)五心煩熱(即手足心發(fā)熱，心中煩熱)，多夢(mèng)失眠；而此患者五心不煩熱，且嗜臥多眠。陰虛之發(fā)熱，由于陰液不足則欠于濡潤(rùn)，故多口唇焦干而紅，咽燥；而此患口唇淡潤(rùn)，不紅不干，且無(wú)咽燥之感。知其并非陰(血)虛發(fā)熱。該患者明顯地表現(xiàn)出身體疲乏，四肢倦怠，懶動(dòng)懶言，動(dòng)則益甚，則其為脾氣虛衰已屬無(wú)疑。故在治療時(shí)，采用補(bǔ)中益氣之法而獲效。從其服藥后的效果看：首先表現(xiàn)出來(lái)的是食欲轉(zhuǎn)佳，飲食增多。說(shuō)明中氣漸旺，脾升胃降之功漸復(fù)。飲食一增，則谷化精微，機(jī)體得養(yǎng)，故逐漸感覺(jué)有了力氣。以后才逐漸體溫下降恢復(fù)至正常�？梢娪螝馓摪l(fā)熱，必先補(bǔ)益中氣，使脾胃之氣得復(fù)，能納能化，谷氣日充，則熱可自退。若一見發(fā)熱，而不辨其屬虛屬實(shí)，在氣(陽(yáng))在血(陰)，而一概施以寒涼繼以滋潤(rùn)，不唯難于收功，恐反益增其疾。
【醫(yī)生乙】陰血虛則熱，陽(yáng)氣虛則寒，這是一般的規(guī)律。而氣虛反能發(fā)熱，應(yīng)該怎樣理解呢?
【老師】陰血虛而熱自內(nèi)生，陽(yáng)氣虛而寒從中起，易于為人所理解。氣虛反能發(fā)熱，確實(shí)難于說(shuō)明其機(jī)理。但在臨床上，由于氣虛而導(dǎo)致的發(fā)熱，確實(shí)存在，有致長(zhǎng)期低熱者，也有長(zhǎng)期高熱者。
首先，應(yīng)當(dāng)明確，氣虛發(fā)熱之氣虛，是指脾胃氣虛而言。造成脾胃氣虛之原因，主要為飲食失節(jié)，勞役過(guò)度，憂傷思慮等。但對(duì)脾胃氣虛為什么能導(dǎo)致發(fā)熱，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，歸納起來(lái)，大致有以下幾種說(shuō)法，并對(duì)這些說(shuō)法提出我們的看法：
一是認(rèn)為脾氣虛陷，中焦虛寒，虛陽(yáng)外浮而致發(fā)熱。但從臨床來(lái)看，很多氣虛發(fā)熱的患者，并無(wú)中寒之象，所以說(shuō)因中焦虛寒而致虛陽(yáng)外浮之說(shuō)，似屬無(wú)據(jù)。何況在治療時(shí)，又很少應(yīng)用溫中散寒，引火歸原之藥!
二是認(rèn)為脾胃氣虛，谷氣下流而蘊(yùn)為濕熱，使下焦陰火上沖而致發(fā)熱。此說(shuō)與上說(shuō)正屬相反，前者為虛寒，而此則為濕熱。如若為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或在便溺時(shí)，或在舌苔上必有濕熱之象。而治之者，必先治其濕熱，而后發(fā)熱之癥方能漸退�？墒桥R床上，氣虛發(fā)熱的患者，往往既無(wú)濕熱之表現(xiàn)，而又無(wú)需使用清利濕熱之藥，只宜甘溫升舉之劑而氣虛得補(bǔ)則發(fā)熱自退。況清利濕熱之品是以祛邪為主，絕非脾氣虛陷之可用。因而此說(shuō)也似屬不符。
三是認(rèn)為氣虛而衛(wèi)氣不固，因之易于感受外邪，正邪相搏而致發(fā)熱。此說(shuō)顯然屬于外感而致之發(fā)熱，絕非內(nèi)傷發(fā)熱之屬。盡管補(bǔ)中益氣湯可用于氣虛外感證，有益氣解表之功，但不能因此而將氣虛發(fā)熱與因氣虛而外感之發(fā)熱混為一談。況且氣虛發(fā)熱往往為長(zhǎng)期發(fā)熱，又無(wú)表證可察，與氣虛外感之時(shí)常感冒，有外感則發(fā)熱，無(wú)外感則不發(fā)熱者顯然不同。
四是認(rèn)為脾胃氣虛，健運(yùn)失職，不能生血，血虛而致發(fā)熱。這種說(shuō)法實(shí)是將氣虛發(fā)熱與血虛發(fā)熱混為一談。
五是認(rèn)為陽(yáng)氣不足，不能腐熱水谷，而致陰虛，陰虛則熱。上兩種說(shuō)法，—為氣虛jfsoft.net.cn/sanji/導(dǎo)致血虛，一為氣虛導(dǎo)致陰虛。陰血不足不能配陽(yáng)，陽(yáng)氣偏亢而發(fā)熱。若說(shuō)脾胃氣虛不能腐熟，運(yùn)化水谷而致陰血不足，為臨床所常見。治之者，或補(bǔ)氣而生血，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯；或培土而養(yǎng)陰，如資生湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄)方：白術(shù)、山藥、內(nèi)金、玄參、牛蒡子)。上方皆是在用補(bǔ)脾益氣之藥的基礎(chǔ)上，或加補(bǔ)血之藥，或加滋陰之品。這與以溫補(bǔ)升提宜暢之藥為主的補(bǔ)中益氣湯等，不能同日而語(yǔ)，因而上兩種說(shuō)法也屬似是而實(shí)非。
六是認(rèn)為脾胃氣虛，升降失常，氣機(jī)不暢，郁滯而化熱。這種說(shuō)法，雖然尚難盡美盡善，但卻能夠比較正確地說(shuō)明氣虛發(fā)熱的機(jī)理。其關(guān)鍵即是因氣虛而致郁，因郁而化熱。其中因氣機(jī)郁滯而化熱，易于為人所理解。那么，因?yàn)闅馓撚衷趺茨苤鲁蓺庥裟?往往難于理解。
蓋人身之氣，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在運(yùn)行，只有氣機(jī)之升降出入運(yùn)行不已，則生機(jī)不息，若有郁滯則疾病生，一旦停止則生命息。人身臟腑之氣的升降出入，以中焦脾胃的氣機(jī)為樞。脾主升清，胃主降濁，升降出入之機(jī)以脾胃為最。若飲食失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷脾胃，至脾胃氣虛，運(yùn)化失常，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，氣機(jī)滯澀，郁而生熱。
那么，氣滯屬實(shí)，氣虛如何能導(dǎo)致氣滯呢?蓋人之氣血，如江河之水。水勢(shì)浩蕩則奔流涌瀉，一日千里，何滯之有?一旦水量減少，甚或枯涸，則推動(dòng)無(wú)力，流通滯澀而處處淤積。故有云，“jfsoft.net.cn氣之所以行者，氣旺故也；氣之所以滯者，氣虛故也”。又有云，“人之氣血如水，盛則流行，虛則鮮有不滯者”。
【醫(yī)生丙】氣虛發(fā)熱，應(yīng)以補(bǔ)氣為法。而補(bǔ)氣之方很多，為何以補(bǔ)中益氣湯為主呢?
【老師】氣虛發(fā)熱，凡以補(bǔ)氣為主的方劑皆可酌用。其所以以補(bǔ)中益氣湯為主方者，一因其方重在升補(bǔ)脾氣，二因其方之作用補(bǔ)益之中又有升發(fā)行散之義。蓋氣以暢行為補(bǔ)。補(bǔ)其不足，宣其壅滯方為善補(bǔ)氣者。況此證又為因虛致郁者乎!
