舟狀骨是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分,四周與橈骨及腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面,80%被軟骨覆蓋,營養(yǎng)血管從腰部及結(jié)節(jié)部進入,血流方向是由遠而近的分布,腰部骨折可使近段骨血流中斷。
(一)骨折原因及分類
舟狀骨骨折占腕骨骨折70~80%。骨折原因:摔倒時,腕極度背屈,輕度橈偏位著地,舟狀骨被橈骨背側(cè)緣擠壓而骨折(圖3-93)。
圖3-93 腕舟骨骨折發(fā)生機制
圖3-94 腕舟骨的供血及骨折類型
1.結(jié)節(jié)部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折
骨折類型(圖3-94)
1.結(jié)節(jié)部骨折 循環(huán)不受影響,愈合jfsoft.net.cn快。
2.腰部骨折 可有移位,循環(huán)有嚴重障礙,近端骨可發(fā)生缺血性壞死,經(jīng)較長時間固定,可望愈合。
3.近端骨折 循環(huán)完全喪失,易發(fā)生缺血性壞死及不愈合。
(二)臨床表現(xiàn)及診斷
傷后腕部橈側(cè)腫脹疼痛,腕關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇并受限。鼻咽窩及舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛。腕關(guān)節(jié)橈偏,沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。
X線片需攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟骨位三個方向,多能顯示骨折線。有時沒有移位的骨折,早期X線片為陰性。對可疑病例,應(yīng)在兩周后再照片復查,因傷后骨折處骨質(zhì)吸收,骨折線增寬而顯出。陳舊性骨折,可見骨折線明顯增寬,骨折端硬化或囊性變,這是骨不連接的表現(xiàn),若近段骨塊密度增加、變形等則為缺血性壞死。
(三)治療
1.新鮮骨折用前臂石膏管型固定于功能位,石膏范圍應(yīng)從肘下到遠側(cè)掌橫紋,拇指包括近側(cè)指節(jié)(圖3-95)。固定期間,應(yīng)堅持手指功能鍛煉,以免關(guān)節(jié)強直。結(jié)節(jié)部骨折,固定4~6周,腰部或近端骨折固定3~4個月,有時甚至半年或一年。每2~3個月定期照片檢查,固定至骨愈合為止。
圖3-95 腕舟骨骨折的石膏固定
臨床上懷疑骨折而X線片陰性的患者,應(yīng)先用石膏固定,2周后拆除石膏復查照片,證實骨折后繼續(xù)固定。
圖3-96陳舊性舟骨骨折的手術(shù)治療
2.陳舊性骨折無癥狀或癥狀輕微者可不治療,僅減輕腕關(guān)節(jié)活動量,繼續(xù)隨訪觀察。癥狀明顯者,如未發(fā)現(xiàn)缺血壞死或骨不連接,也可試用石膏固定,常需6~12月才能達到骨愈合的目的。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者,可根據(jù)具體情況采用橈骨筋膜骨瓣轉(zhuǎn)移植骨術(shù)、鉆孔植骨術(shù)、近端骨塊切除術(shù)或橈骨莖突切除術(shù)等(圖3-96)。腕關(guān)節(jié)有嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者可做腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。
指第一掌骨基部1厘米處的骨折,多為橫行或粉碎骨折。骨折近端受拇長展肌的牽拉,向橈側(cè)背側(cè)移位,骨折遠段受拇長屈肌及拇內(nèi)收肌的牽拉,向掌側(cè)尺側(cè)移位,骨折部呈向背側(cè)橈側(cè)成角畸形(圖3-97)。
傷后局部腫脹、壓痛,拇指對掌外展動作受限。掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)仍可活動。
治療:新鮮骨折復位較易,一手牽引并外展拇指,另一手拇指加壓骨折處,糾正成角畸形。復位后前臂石膏固定拇指于外展位4~6周,石膏應(yīng)包括近節(jié)指節(jié)。不穩(wěn)定的骨折可行牽引固定(圖3-98)。輕度成角的陳舊性骨折,對拇指功能影響不大者,可不處理。如成角大,虎口過小,可做第一掌骨基部楔形截骨術(shù)。
圖3-97 第一掌骨基部骨折
圖3-98 第一掌骨基底部骨折的牽引固定法
圖3-99 Bennett氏骨折
圖3-100 第一掌骨基部骨折、脫位的整復
第一掌骨受軸向暴力,使基部尺側(cè)斜形骨折,骨折線通過腕掌關(guān)節(jié),近端骨塊呈三角形,被強大的掌骨間韌帶保持原位。拇指腕掌關(guān)節(jié)是鞍狀關(guān)節(jié),掌骨基部尺側(cè)骨折后,失去骨性阻擋,骨折遠端滑向橈jfsoft.net.cn/jianyan/側(cè),再加拇長展肌及大魚際肌等牽拉而造成腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位(圖3-99),嚴重地影響拇指外展和對掌活動。臨床上見第一掌骨向橈背側(cè)突出,壓痛及拇指活動受限,X線片檢查可以確診。
治療:主要困難是復位后不易保持。手法復位方法與單純第一掌骨基部骨折相同,復位后若能穩(wěn)定,可于拇指外展位固定4~6周。手法復位后不能保持者,可在復位后,持續(xù)牽引(皮膚或骨牽引)保持拇指在外展對掌位,用壓墊墊在掌骨基部,用管型石膏固定,再持續(xù)牽引6周。如不能保持對位應(yīng)手術(shù)復位,用克氏針固定小骨塊,另一克氏針固定掌骨基部于第二掌骨,保持復位(圖3-100),術(shù)后石膏固定4~6周。骨愈合后及時去除內(nèi)固定,練習活動。
(一)臨床表現(xiàn)及診斷
多為直接暴力引起?捎芯植磕[脹、疼痛、畸形、壓痛、異常動度、骨擦音、骨擦感、縱向叩擊痛、活動障礙等表現(xiàn)。由于骨間肌、蚓狀肌、屈指肌、伸指肌的牽拉,掌骨骨折及中節(jié)指骨基部骨折,骨折端向背側(cè)成角,而近節(jié)指骨及中節(jié)指骨淺屈肌附著點以遠的骨折,骨折端向掌側(cè)成角。X線片可明確骨折類型及移位情況。
(二)治療
1.閉合性、穩(wěn)定性骨折:一般采用手法復位,前臂石膏托或鋁板功能位固定4~6周。
2.開放性、不穩(wěn)定性骨折:采用開放復位,克氏針交叉或斜形固定,外加石膏托或鋁板動能位固定4~6周。
手指扭傷、戳傷、手指極度背伸時發(fā)生,拇指,示指最多,脫位后指骨向背側(cè)移位,掌骨頭突向掌側(cè),形成關(guān)節(jié)過伸位畸形(圖3-101,102)。示指尚有尺偏及指間關(guān)節(jié)半屈曲畸形。關(guān)節(jié)脫位后,手法復位往往失敗。因為拇指脫位時,掌骨頭穿破掌側(cè)關(guān)節(jié)囊,頸部被卡在縱行撕裂的關(guān)節(jié)囊間,有時籽骨或拇長屈肌腱也嵌入兩關(guān)節(jié)面之間,使復位困難。示指脫位時,掌骨頭從掌板近端穿破關(guān)節(jié)囊,掌板嵌在兩關(guān)節(jié)面之間,掌骨頸兩側(cè)夾在屈指肌腱及蚓狀肌之間,造成復位困難(圖3-103)。
圖3-101 拇指掌指關(guān)節(jié)脫位畸形
圖3-102 示指掌指關(guān)節(jié)脫位畸形
圖3-103 掌指關(guān)節(jié)脫位后復位困難機制
圖3-104 掌指關(guān)節(jié)脫位的手法復位
治療:可先試行手法復位(圖3-104)。若不成功,即手術(shù)復位,牽開夾住掌骨頸的組織,還納掌骨頭,屈曲位固定3周。