一代大師、近代名醫(yī),鹽山張錫純,是一位善于繼承,又勇于開(kāi)拓進(jìn)取的醫(yī)家。他注重實(shí)踐,臨證辨治,精于脈法,且多深邃之見(jiàn)。張氏有云:“醫(yī)家四診,以辨證為最要。醫(yī)者終身臨證,而于診脈之際,總覺(jué)游移而無(wú)確據(jù)。此固因脈法之難學(xué),實(shí)亦脈學(xué)之出,不能簡(jiǎn)要詳明,令人一目了然也!庇嘁匝辛(xí)張良之學(xué),就《衷中參西錄》中脈法,試為下述。
(一)三部總看
張氏診脈常用寸關(guān)尺“三部總看”法,認(rèn)為“脈雖分部位,而其大致實(shí)不分部位”,“一身之中,無(wú)論何處氣虛,脈之三部皆現(xiàn)弱象”。他雖宗寸關(guān)尺三部各配臟腑之說(shuō),但三部分診以候臟腑診法,卻很少用。
著中記述脈象近三十種,其中以“弦浮數(shù)微細(xì)沉遲洪滑”九種論述為多,以各脈象主證為:
1.弦脈:主肝血少,
肝陰虛,肝火浮動(dòng),或疼痛。常見(jiàn):
(1)左脈弦細(xì)、無(wú)力。見(jiàn)于產(chǎn)后下血,血陷氣陷,肺勞痰喘氣虛。兼硬為
肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細(xì),因氣虛,故無(wú)甚起伏;又血虛,是以細(xì)而不濡。亦見(jiàn)于肝疏泄減弱,而致小便小利,陰虛
水腫。
(2)左脈弦硬、有力、長(zhǎng)。見(jiàn)于下元虛損,肝腎陰虧,陰虛不能潛陽(yáng),肝膽急火炎起,或肝火與肝氣相并,沖激胃腑,致胃氣不得下行,或沖氣因虛上沖,并迫
胃氣上逆,
吐血,咳逆。脈似有力,而非真有力,李土材脈訣謂“直上直下,沖脈昭昭”者即此。并見(jiàn)于肝膽火上沖過(guò)甚之中風(fēng)證。兼數(shù)者,見(jiàn)于熱久竭涸陰血、液虧損甚。弦硬而沉者,兼
肝氣郁結(jié)。
(3)左脈弦細(xì)、硬,而右脈濡兼沉者,濕痰留飲,中焦氣化不足。
(4)右脈弦細(xì)、無(wú)力。土為木傷,脾胃失于健運(yùn),
脅痛,
胃脘痛。
(5)右脈弦硬、有力、長(zhǎng),大于左脈。沖氣上沖,胃氣不降,
胃陰虛。牙痛或外感熱人陽(yáng)明之府。
虛勞咳嗽,中風(fēng),吐血。若重按不實(shí)者,皆有氣血虧損。
(6)左右脈弦細(xì)、無(wú)力。氣血兩虧,痢,腸炎。陰陽(yáng)兩虛而陰虛為甚。或脾胃濕寒,不能運(yùn)化飲食下行,致成留飲;
氣血虛衰,又勞心過(guò)度而痰飲盛。兼遲,則為寒飲
結(jié)胸,阻塞氣化。弦細(xì)甚,則心肺脾胃陽(yáng)分虛憊,不能運(yùn)化精微,以生氣血。
(7)左右脈弦硬、有力、長(zhǎng)。亦陰分有虧,肝木之盛。沖氣上沖過(guò)甚,迫其胃氣不降,膈食證,或久痢陰虛、肝膽蘊(yùn)有實(shí)熱。
(8)左脈平和、微無(wú)力;右脈弦似有力。
腎陰虛致沖氣挾痰上沖。
綜之,弦脈主
肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦,已陰虛不能潛陽(yáng),肝火浮動(dòng);右脈弦,已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚,兼沉者肝氣郁。細(xì)而無(wú)力者氣虛,硬而有力者虛火盛。其治,以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。
2.浮脈:主氣血虧虛。常見(jiàn):
(1)左脈浮弦、有力、按之不實(shí)。肝血虛損、肝火上升,陰虛不能潛陽(yáng),心虛不寐,皆陰虧火盛。
(2)右脈浮芤。氣血虧極,陽(yáng)氣上浮,虛勞。兼數(shù),為陽(yáng)氣外越而熱。
(3)左右脈浮而無(wú)力。失血過(guò)多而陰虧、下焦氣化不固攝,或心
肺陽(yáng)虛,脾胃氣弱。兼數(shù)者,陰陽(yáng)兩虛,陽(yáng)虛則元?dú)獠荒茏詳z,陰虛則肝腎不能納氣,見(jiàn)于喘息、膈食。
3.?dāng)?shù)脈:主陰虛,或氣虛。常見(jiàn):
(1)左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象,咳痰,吐血。
(2)左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣,虛勞
發(fā)熱而喘,喘證脈多數(shù)。
(3)脈數(shù)八至,按之即無(wú),已屬危證。久病見(jiàn)此,誠(chéng)難挽回;新病見(jiàn)此,當(dāng)急挽圖。
4.微脈:主氣虛、氣陷。常見(jiàn):
(1)左脈微細(xì)、模糊、按之即無(wú)。肝膽虛熱,或肝虛脅痛。
(2)右脈微弱,氣陷。
(3)左右脈微弱、細(xì),或見(jiàn)于兩寸。大氣下陷,中風(fēng),久痢虛寒,下焦虛憊,氣虛滑脫,或氣虛燥結(jié)。兼遲者,素有寒飲,風(fēng)寒陡襲,寒飲凝結(jié)。兼沉者,腎氣不能上潮于心而
心腎不交。
5.細(xì)脈:主氣血虧虛,或大氣下陷。常見(jiàn):
(1)左脈細(xì)弱。氣血虛,吐血,咳嗽。
(2)右脈細(xì)。胸中大氣下陷。
(3)左右脈細(xì)微無(wú)力。氣血兩虧,
噎膈。兼沉者,上焦氣陷于下焦。
6.沉脈:主心肺陽(yáng)虛。常見(jiàn):
(1)左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達(dá),或氣不通暢,肝郁嘔逆,腰疼。
(2)右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷。
(3)左右脈沉細(xì)。心肺陽(yáng)虛,不能宣通脾胃,痰飲。兼遲,或大氣下陷又心肺陽(yáng)分虛損。沉牢者,膈上瘀血,肺病,吐血。
(4)左右脈沉弦遲。腸中冷積。
(5)
傷寒脈沉細(xì),多為陰證;溫病脈沉細(xì),多為陽(yáng)證。
(6)左右脈沉、有力。實(shí)熱郁于下焦,
癃閉。
7.遲脈:主寒飲,大氣下陷。常見(jiàn):
(1)左右脈遲。寒飲,咳吐痰涎。兼濡者,脾胃虛寒,不能運(yùn)化飲食。
(2)左右脈遲而無(wú)力。大氣下陷,氣郁。
8.洪脈:主熱。常見(jiàn):
(1)右脈洪長(zhǎng)有力。胃氣因熱不降,血隨逆上升,吐衄。
(2)左右脈洪滑、重按甚實(shí)。熱迫胃氣不降,吐衄;蜿(yáng)明府實(shí),心肝內(nèi)熱挾陽(yáng)明之熱上攻。或?qū)崯崃。兼?shù)者,純是熱象。
9.滑脈:主痰熱及氣血虛。常見(jiàn):
(1)右脈滑實(shí)。外感稽留肺胃,咳嗽,痰飲。
(2)左右脈滑而有力。濕熱壅滯,或心中氣血虛損,心下停有痰飲,驚悸不眠。兩寸滑甚者,痰涎壅滯于上焦。兼數(shù)者有熱、滑數(shù)而搖搖無(wú)力者失血。
(3)左右脈滑而無(wú)力。上盛下虛。
另亦述及長(zhǎng)脈見(jiàn)于肝火挾胃氣上沖,芤脈見(jiàn)于失血,大脈見(jiàn)于胃氣上沖、失血,弱脈見(jiàn)于風(fēng)寒或頑痰阻塞經(jīng)絡(luò),及虛脈、實(shí)脈、如水上浮麻、
雀啄、緩急等脈象。
概括張氏脈法,脈象可分為三類:
(1)弦、硬、長(zhǎng)、實(shí)、浮、“有力”等。見(jiàn)于肝腎陰虛,肝血虛,陰不潛陽(yáng),肝火浮動(dòng),肝火盛,沖氣、胃氣上沖,及內(nèi)風(fēng)煽動(dòng)所致諸證。此類在著中記述最多,其病機(jī)為肝腎陰虛,乃張氏病機(jī)論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的一個(gè)主要方面。
(2)微、細(xì)、弱、沉、遲、虛、數(shù)、結(jié)、代、無(wú)力等。見(jiàn)于大氣下陷,氣血虧虛,陽(yáng)氣虛,陰血虛諸證。此類在著中也記述較多。大氣下陷亦緣由脾胃陰血不足,無(wú)以氣化,故其病機(jī)為脾胃陰虛。這是張氏病機(jī)論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的另一個(gè)方面,即肝腎陰虛和脾胃陰虛,構(gòu)成了張氏“陰常不足”論的中心,也是張氏“陰血學(xué)說(shuō)”的主要內(nèi)容。
由肝腎陰虛而陽(yáng)浮火盛,脈顯太過(guò);由脾胃陰虛,陽(yáng)無(wú)以化,而氣虛、氣陷,脈顯不及,然皆本虛之征象。
(3)洪、滑、數(shù)、有力等,見(jiàn)于陽(yáng)熱、痰熱、濕熱諸證,皆屬邪盛。陽(yáng)熱實(shí)證。此即張氏病機(jī)論“陽(yáng)常有余”之謂。
可知,張氏脈學(xué),是和他的“陰常不足,陽(yáng)常有余”的病機(jī)之論是一體的。 (張錫純有這樣的醫(yī)論?本人待查)
(二)三部二候
1.肝腎之陰為根
張氏以三部總看診脈法,配合診尺部以候腎,以診脈之“根”。
(1)尺脈無(wú)根,左右脈浮而動(dòng),浮濡,見(jiàn)于肝腎虛極,陰陽(yáng)不相維系,而有危在頃刻之勢(shì),當(dāng)急防虛脫。尺脈無(wú)根,寸部搖搖,即有將脫之勢(shì)。左右脈浮數(shù)、兩寸浮甚、兩尺按之即無(wú),乃腎陰將竭,肝風(fēng)已動(dòng)。
(2)尺脈重按無(wú)根、左脈弦、右脈濡,為肝腎陰虛,下焦氣化虛損,不能固攝。尺脈重按虛者,腎真陰虛損,不能與真陽(yáng)維系,真陽(yáng)脫而上奔。
(3)尺脈甚弱。陽(yáng)升而陰不能應(yīng)。
(4)左右脈微弱,尺脈尤甚者,見(jiàn)于下焦虛寒,久痢下。
(5)左右脈平和,尺脈重按有力者,見(jiàn)于腎經(jīng)實(shí)熱。
張氏脈法認(rèn)為,脈之根,一在尺部,一在沉取。如左脈沉取,即可候“氣之根”,病雖兇險(xiǎn),其脈有根者,亦可救治。
2.脾胃之氣為神
張氏棄“三部九候”浮、中、沉診法,而常用“三部總看,二候”浮、沉取法,以有力、無(wú)力,候脈之神。
(1)脈有力、按之甚實(shí),其洪大無(wú)倫者,見(jiàn)于陽(yáng)明府熱至極。又浮數(shù)者,經(jīng)虛熱。沉者,實(shí)熱郁于下焦;蛎}有力而弦長(zhǎng),皆為濕熱有力,即有神之脈。
(2)脈之“有力”,當(dāng)辨真假。真有力者,當(dāng)于敦厚和緩中見(jiàn)之,此脾胃之氣化壯旺,能包括諸臟。脈真有力,皆當(dāng)有洪滑之象,洪者如波濤疊涌,勢(shì)作起伏,滑者指下滑潤(rùn),累累如貫珠。若脈象弦直,既無(wú)起伏之勢(shì),又無(wú)貫珠之形,雖大而有力,實(shí)非真有力之象,乃脾胃真氣外泄,沖脈逆氣上千之證,慎勿作實(shí)證治。
張氏認(rèn)為,脈之神,一在有力、無(wú)力,一在和緩。五行之中,土包括四行,六脈中皆和緩為貴,”以其饒有脾土之氣。即有神也。
可見(jiàn),張氏脈法,根、神之候,一在腎,候陰血之存亡;一在脾胃,候氣之盛衰及陰血之盛衰。
(三)結(jié)語(yǔ)
脈法,在張氏著中無(wú)專章論述,乃散見(jiàn)于書中治例、醫(yī)案之記述中,故非泛泛之談。他“三部總看”配尺部,和“三部二候”浮、沉取的診法,是在實(shí)踐中形成和發(fā)展的。余對(duì)張氏脈法,證之多年、臨證實(shí)踐,深感其論述獨(dú)到,又深合脈學(xué)之精義;臨證易行,而無(wú)繁復(fù)之累;切合病機(jī),而標(biāo)本攸分,實(shí)能開(kāi)“胸中了了,指下難明”之疑塞。他的脈法,源于中醫(yī)經(jīng)典古義,又承李東垣、
朱丹溪,并及喻嘉言、李中梓諸家,但不囿于李、朱之見(jiàn)。他匠心獨(dú)運(yùn),斟酌化裁,出新意于法度之中,融脾胃、陰血之說(shuō),獨(dú)辟溪徑,而有所創(chuàng)見(jiàn)和發(fā)展,形成了以“陰常不足,陽(yáng)常有余”為病機(jī),以肝腎、脾胃為核心的脈學(xué)體系,而獨(dú)具特色。
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