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桂枝加
白術(shù)附子湯并非《
傷寒論》原方，但其精華不出
桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、
甘草附子湯等范疇，因此可以認(rèn)為本方是經(jīng)方的合方變法。根據(jù)方證對(duì)應(yīng)中的藥證原則，可以認(rèn)為這是在方證基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)某藥藥證，即在
桂枝湯方證的基礎(chǔ)上復(fù)合了白術(shù)證和附子證。筆者曾運(yùn)用本方治療過(guò)多例
腰椎間盤(pán)突出癥腰痛患者，發(fā)現(xiàn)止痛效果顯著，并且患者病程越短，療效越好。
《傷寒論》中相關(guān)條文有，“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之”，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。從條文中不難看出，汗出、惡風(fēng)、掣痛、骨節(jié)疼煩、肢體拘攣不得屈伸、大便硬是本方證辨證要點(diǎn)。值得注意的是，這里的“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”、“骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎間盤(pán)突出癥患者因?yàn)樗韬送怀鰤浩茸巧窠?jīng)而出現(xiàn)劇烈的腰腿牽涉疼痛、煩躁不安、輾轉(zhuǎn)難眠等癥狀。
從藥證分析，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方的桂枝湯方證和附子、白術(shù)兩味藥證的支持。
桂枝湯可以發(fā)汗解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在《傷寒論》中原文主治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，即“太陽(yáng)病，
頭痛、
發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。”由此可見(jiàn)，汗出、惡風(fēng)、脈浮緩是診斷桂枝湯證的主要依據(jù)。但僅僅據(jù)此還不一定能完全排除類(lèi)似方證，如
玉屏風(fēng)散證、桂枝加
黃芪湯證等，北宋龐安時(shí)對(duì)其進(jìn)行了深入觀察，發(fā)現(xiàn)其方證典型表現(xiàn)為：“病者常
自汗出，小便不數(shù)，手足溫和，或手足指稍露之則微冷，覆之則溫，渾身熱，微煩又憎寒�！痹谶@里龐安時(shí)非常形象地勾畫(huà)出了桂枝湯證病人厚衣著被則汗出發(fā)熱煩躁，減之則渾身濕冷發(fā)涼的特點(diǎn)，切用于臨床。清代柯琴在《傷寒論注》中點(diǎn)評(píng)桂枝湯條文時(shí)，也重點(diǎn)指出汗出對(duì)于本方證的重要診斷價(jià)值；“四癥中，頭痛是太陽(yáng)本癥。頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)，與
麻黃證同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。”且在《傷寒附翼》中說(shuō)，“凡頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病，但見(jiàn)一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳……愚常以此湯治自汗、
盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。因知仲景方可通治百病，與后人分門(mén)證類(lèi)，使無(wú)下手處者，可同年而語(yǔ)耶？”現(xiàn)代有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，平常容易出現(xiàn)桂枝湯所主治癥狀體征的病人在體質(zhì)類(lèi)型上具有某種程度的相似性，并將之名之曰“桂枝體質(zhì)”，可以認(rèn)為這是對(duì)經(jīng)典中“病形像桂枝”、“病如桂枝證”等以藥名證、以方名證的延伸。如
南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授認(rèn)為：“適用桂枝湯的患者大多體質(zhì)柔弱、形體消瘦者為多，膚白而缺乏紅光，濕潤(rùn)而憔悴，腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊燈籠狀。其人脈浮易得，脈緩或有結(jié)代。舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤(rùn)，苔多薄白。其人常常易于驚恐、動(dòng)悸、
失眠、多夢(mèng)，易于出汗、自覺(jué)發(fā)熱而又惡風(fēng)，對(duì)寒冷敏感，對(duì)疼痛敏感，常表現(xiàn)出
關(guān)節(jié)痛、頭痛、
腹痛或少腹拘急，并易有脫發(fā)、昏眩、失血、咳喘等，這種體質(zhì)與《金匱要略》‘失精家’相似，有人稱(chēng)其為‘桂枝湯體質(zhì)’。”由此可見(jiàn)，本方證還可以是桂枝湯體質(zhì)的病人出現(xiàn)了白術(shù)證和附子證。
方中附子可以散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)，“主逐水也，故能治惡寒，身體、四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益東洞《藥征》)，據(jù)《傷寒論》用藥范例，附子在仲圣眼中是味止痛藥，凡是肢體關(guān)節(jié)的痙攣疼痛，很?chē)?yán)重的汗出惡風(fēng)，身體腫，脈微或沉是使用附子的指征。
白術(shù)可以健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎，遺憾的是《中藥學(xué)》教材中并未言其治療身痛腰痛功效。吉益東洞窺出個(gè)中奧妙，認(rèn)為“術(shù)主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身煩疼、痰飲、失精、眩冒、下利、喜唾”，其實(shí)用白術(shù)治療腰痛在中國(guó)古代即有大量的經(jīng)驗(yàn)介紹，如陳士鐸認(rèn)為“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術(shù)“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因?yàn)橛袃?nèi)濕之故，所以用白術(shù)逐水氣止疼煩。因此，水氣內(nèi)停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干結(jié)是使用白術(shù)的指征。
茲舉該方治驗(yàn)案例一則：
丁某，男，42歲。2008年1月29日初診。
主訴 腰腿酸痛3年�；颊�3年前出現(xiàn)腰痛，并牽引放射至右腿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腰椎CT檢查示：腰4／5，腰5／骶1椎間盤(pán)突出（具體突出方向和程度不詳)。兩年前發(fā)現(xiàn)左腿有牽涉痛，并行牽引、藥物等治療效果均不明顯�？滔拢貉舅岢[痛不適，牽引放射至雙下肢后外側(cè)，受寒后癥狀加重，得熱癥狀卻并不能明顯緩解；長(zhǎng)時(shí)間水浴、站立或遠(yuǎn)行后下肢酸楚隱痛明顯加重；若睡覺(jué)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥，則下肢必然會(huì)酸麻至醒；咽中隱痛腫脹不適一月余，口渴，胃納正常，汗出正常，小便暢快，大便干結(jié)，三日一行；平素經(jīng)常
感冒，每次感冒均有咽喉脹痛不適，每次自服
牛黃解毒丸、維C
銀翹片效果均不明顯，遷延多日方愈。查：體型中等，皮膚白皙，扁
桃體微紅不腫；舌質(zhì)淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脈搏不浮，中取乏力，沉取則無(wú)；雙下肢不腫，腰椎4／5壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：寒濕腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。擬
桂枝加術(shù)附湯，處方：桂枝15g，
赤芍6g，
白芍6g，
炙甘草10g，生
姜3厚片，小
紅棗5枚，白術(shù)30g，熟附片15g。五服，水煎服。
二診（2008年2月2日) 藥后自覺(jué)腰部癥狀幾乎消失，左腿癥狀緩解七成，右腿癥狀緩解三成，走路已不似以前酸脹，咽喉不適感消失，無(wú)口干、刷牙出血、口瘡，大便轉(zhuǎn)易，質(zhì)地不干，舌質(zhì)淡苔薄白，脈轉(zhuǎn)有力。擬原方再進(jìn)五服。
三診（2008年2月10日) 藥后左腿已無(wú)不適，右腿痛苦緩解七成左右，大便正常，每日一行。自訴服藥期間再未感冒，精力好轉(zhuǎn)。再擬原方合桂枝
茯苓丸方治療，上方加
桃仁10g，茯苓10g，
丹皮6g。
藥后癥狀再未緩解，至此技窮。囑咐患者若加重時(shí)仍然服用首診處方，注意休息。隨訪(fǎng)至今，病情穩(wěn)定。
按：回顧治療過(guò)程，用內(nèi)科湯藥治療本病取得如此療效實(shí)屬意外。該患者雖然汗出正常，脈搏不浮緩，但是體型中等，膚色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位為足太陽(yáng)經(jīng)循行之處，舌質(zhì)淡嫩偏紫暗，脈搏中取乏力，總體感覺(jué)體質(zhì)偏弱，也可以看作是桂枝湯證。并且患者的脈搏不是典型的桂枝湯證的浮緩脈，可能是與復(fù)合了附子證的沉脈有關(guān)�；颊哐瘸竿词呛疂衲Y(jié)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因?yàn)橛袃?nèi)濕之故，所用用白術(shù)逐水氣止疼煩。另外，大便干結(jié)也是白術(shù)的主治證，筆者觀察到多例腰椎間盤(pán)突出癥的患者均有大便干結(jié)的現(xiàn)象，用大劑量的白術(shù)之后，腰痛和
便秘均能得到改善，該現(xiàn)象可以作為“去桂加白術(shù)湯”條文的佐證。
三診時(shí)考慮到患者下肢酸麻隱痛，夜間靜臥加重，是有瘀血，故加用
桂枝茯苓丸改善腰肢血循環(huán)，但是癥狀未見(jiàn)改善。是否湯藥治療僅能到此程度，還是別有良法，值得深入探討。
