由政府主導的新醫(yī)改若要進一步在利益“深水區(qū)”取得突破，政府需依靠市場，而非行政命令，做出理性的選擇
本刊記者/崔曉火
新醫(yī)改啟動近三年，由政府為主提供的優(yōu)質公共醫(yī)療服務，依然問題重重。
在中國的大城市，部分科室醫(yī)院掛號似乎已經變得容易，但就診費用依然高昂；以藥養(yǎng)醫(yī)的重患也不見康復的跡象；而在農村，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所不但缺乏設備，也缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人才。
2011年11月16日，國務院副總理李克強在近期深化醫(yī)改會議上的多次講話被《求是》雜志刊發(fā)。他的講話剖析了新醫(yī)改三年來遇到的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、基本藥物制度以及公立醫(yī)院改革等關鍵問題，并指出隨著醫(yī)改進入“深水區(qū)”，所觸及的深層次矛盾越來越多，難度也越來越大。
下一步改革怎么走，新醫(yī)改可謂重擔在身：能否實現(xiàn)醫(yī)療服務的資源分配，緩解醫(yī)患矛盾，將醫(yī)療服務作為基本的公共服務產品提供給納稅人。而作為實現(xiàn)這一切的前提，現(xiàn)有的官辦醫(yī)療體系能否適應醫(yī)改的需求，醫(yī)改過程中市場競爭的作用又如何定位，也成為難解之困。
醫(yī)改改不了“看病貴”
新醫(yī)改的指導思想在于“政府主導”“公益主體”和“覆蓋城鄉(xiāng)”。其中，針對衛(wèi)生服務公益性的思路，是借助政府的行政手段，來限制和取消醫(yī)院和醫(yī)生的收入目標。但由于政府和壟斷醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公辦醫(yī)院，實為“管辦同體”，新醫(yī)改并未真正限制和取消醫(yī)生的收入目標。
11月13日，中央電視臺報道稱，一瓶用于治療
慢性支氣管炎的
克林霉素磷酸酯注射液，成本價0.6元，在醫(yī)院的售出價卻達到12元，為出廠價的2000%。這一事件，發(fā)生在尚未出臺醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的北京市。
幾乎與此同時，公安機關破獲了一起價值20億元的生產銷售治療腫瘤病的假藥巨案。案件源于浙江警方在一輛出租車上查獲的回收藥盒，警方跨省調查從而揭開了一個上至假藥商，下至醫(yī)院員工的制銷鏈條。
盡管作為新醫(yī)改的重要一部分，基本藥物采購機制已從去年11月開始實施，但是全程監(jiān)控的統(tǒng)一采購機制，卻并未撼動原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑固架構，“看病貴”仍然頑固。
在國務院發(fā)布《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見》一年之后，還有包括北京在內的九個省區(qū)市，未嚴格按照新機制采購或未出臺文件。
在如今藥品生產企業(yè)競爭激烈的情況下，藥價仍然被回扣抬高，除了國內醫(yī)療行業(yè)固有的信息不透明外，更與公立醫(yī)院、尤其是高等級醫(yī)院的壟斷地位有直接關聯(lián)。以省級直轄市政府為執(zhí)行單位的基本藥物采購制度，被指由衛(wèi)生機構官員、醫(yī)院院長、衛(wèi)生專家組成的利益鏈條所把持，居間牟利，導致患者醫(yī)藥費的高昂。
據央視披露，克林霉素磷酸酯注射液的銷售公司負責人稱，每支注射液是以4元的價格賣給醫(yī)藥代表的，后者則以中標價11元賣給醫(yī)院。這居間的7元中的九成，都作為醫(yī)院和醫(yī)生的回扣，而開藥醫(yī)生的回扣所占的比例最高，占了四成。
“醫(yī)改的核心還是要解決激勵相容的問題，使醫(yī)生的目標和居民健康的目標相一致，不能依靠取消醫(yī)生的收入這一辦法，”中國社科院經濟研究所王震研究員表示。
這種醫(yī)生與患者之間新的“契約”關系建立的前提，就是引入良性的市場機制。這樣一來，醫(yī)患關系才有可能從“患者的病患越大，醫(yī)生越受益”向“病人越健康，住院次數越少，醫(yī)生的收益越多”的雙贏局面轉變。
“這也讓醫(yī)生的本性回歸�！敝腥A醫(yī)學會全科醫(yī)師分會副會長兼任秘書長顧媛告訴《中國新聞周刊》。
今年7月，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)發(fā)布，“全科醫(yī)生”這一理念將首次在國內出現(xiàn)，并主要在基層醫(yī)療機構承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診慢性病管理、健康管理的一體化服務，被視為其轄區(qū)內居民健康的“守門人”。
然而據有關人士透露，關于“全科醫(yī)生”這一指導意見一經出臺，就已經被某些部門行政機構視為“顛覆性”文件。在北京，醫(yī)療機構為了防止“家庭醫(yī)生”外流，鼓勵其留在基層醫(yī)療機構，曾將調整待遇的報告提給人事部門和財政部門，但兩個部門均反對提議。
此外，《指導意見》文件還試驗性地提出了職業(yè)醫(yī)生的從醫(yī)注冊自由。根據該意見，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，不僅可以在一個地點注冊，也可以根據需要多點注冊。
中華醫(yī)學會全科醫(yī)師分會副會長兼任秘書長顧媛認為，這將解放職業(yè)醫(yī)師，醫(yī)師可根據自己的能力和自身選擇，在任何地方自行開診所，或與別人合伙開診所。
“中國醫(yī)生的自由可能要從全科醫(yī)生這個領域取得突破，并獲得公共的認可，變成一個真正的職業(yè)。這樣一種職業(yè)應該是讓醫(yī)學界能夠回歸醫(yī)生的本性，放開手腳，釋放能量。那時，我們的醫(yī)療改革就有可能實現(xiàn)，”她說。
“姓公姓私”的爭議
從新醫(yī)改啟動前征求意見稿出臺開始，醫(yī)療服務該由政府和公辦醫(yī)院為主導，還是充分引入優(yōu)質的社會資源形成市場競爭，就是一個爭議性的命題。
一位北京居民申女士表示，由于體質薄弱，她時常去一家二級甲等醫(yī)院做檢查。她最不理解的是，每次醫(yī)師都必須讓她先做數百元的B超檢查，并且再開上數百元的消炎藥。
“醫(yī)生會問我有沒有醫(yī)療保險，我老實地說有，于是她就開了好幾行字的中西藥，一算有六百多元，”申女士說。
此外，官辦醫(yī)院對優(yōu)質醫(yī)療資源的壟斷地位，還造成了人們獲得對高質量醫(yī)療服務的困難。在集中了最多醫(yī)療資源的國家和省市大型醫(yī)院，問診的患者仍然踏破了門檻。
“看病難”，也和藥價虛高等問題一起，共同弱化了三年新醫(yī)改的積極作用。
可以說，醫(yī)療服務的種種弊端，仍然集中在實現(xiàn)“公益主體”的公辦醫(yī)院里。而由于準入的門檻過高，不乏競爭實力強的民營醫(yī)療機構，業(yè)務基本集中在體檢、計生疾病等“邊緣”領域。而在政府主導的綜合性門診方面，在起跑線上就輸給了公立醫(yī)院。在部分城市的公立醫(yī)療機構周圍，甚至存在官辦醫(yī)院周邊不允許民營醫(yī)療機構存在的地方性規(guī)定。
“這說明醫(yī)改行政部門相信，行政控制是進行醫(yī)改最好的方式。如果再上升到理論，就是政府認為市場解決不了醫(yī)療改革問題，”中國社科院經濟研究所王震研究員說。
但一些地方的實踐卻表明，市場競爭可能會比政府提供更優(yōu)化的方案。
在2000年開啟的江蘇宿遷醫(yī)改試點，原有的縣級醫(yī)療機構全部民營化，被稱為“賣光”。全地區(qū)500萬居民都到民營醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院雖然也依靠藥品利潤維持運轉，但這筆利潤對外公開，而不流入醫(yī)生的錢袋。
2009年，陜西神木縣的醫(yī)改又在醫(yī)療資源的分配上取得突破，實現(xiàn)了管辦分開，政府從民營醫(yī)療機構購買服務，實現(xiàn)了42萬居民的免費醫(yī)療。
宿遷和神木的醫(yī)改案例似乎證明著一點，即允許民營充分進入醫(yī)療體系之后，合乎市場規(guī)律的醫(yī)療服務競爭，即便在市場經濟尚不成熟的中國社會，也會形成氣候。政府對醫(yī)療資源進行優(yōu)勝劣汰，居民對醫(yī)院進行自由選擇，這是對公共服務資源的合理利用。
有學者認為，在中國的新醫(yī)改過程中，各級政府理想的角色正應該像神木縣政府一樣，做監(jiān)管和補漏的事，做社會資源做不到的醫(yī)療服務，而不是利用優(yōu)質資源造成壟斷。
李克強副總理在《求是》文章中也強調，相關部門要認真貫徹鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構的政策要求，消除政策障礙，實行公立醫(yī)院和社會資本多元辦醫(yī)的同等待遇。
不過，在醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一由政府主導的同時，又要求政府自上而下對自身進行改革，難度可想而知。
共同探索醫(yī)改藥方
實際上，自2009年4月新醫(yī)改方案出臺后，全民醫(yī)保實現(xiàn)基本全覆蓋的成就，和基層醫(yī)療機構制度的弊端幾乎相互抵消，從而加重了今天醫(yī)改的困境。
從2009年新醫(yī)改啟動至今，在基本醫(yī)保、基層醫(yī)療服務和醫(yī)療衛(wèi)生機制建設三方面，中央和地方財政的新增投入11342億元，較2009年剛啟動時測算的8500億元大幅提升。其中，更是有超過2000億元被用于補貼覆蓋基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)人群，才實現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋率達到95%。
但這種效用卻被看病貴和看病難的痼疾抵消了。更大的困難是，根據衛(wèi)生部的統(tǒng)計，中國國民的慢性疾病整體發(fā)病率，已由2003年的千分之一百五十一，上升至如今的千分之二百以上。其中，
高血壓、
糖尿病、腦血管病等發(fā)病率均有較大幅度提升。此外，中國快速的老齡化進程也在逐步加劇醫(yī)療服務體系的負擔。
如果國民的慢性病、高齡病不能通過日常化的醫(yī)療健康服務加以緩解和預防，今后要治療這些重大病癥所花費的社會成本，將遠遠超過目前的保健花費。屆時，仍然指望政府主導的公立醫(yī)療體系將不堪重負。
11月16日，中國人民大學公共管理學院舉行了一場題為《英國的全科醫(yī)生制度與中國的改革》的研討會。研討會上，來自中國和英國的研究人員不約而同地指出，只有在堅持醫(yī)療服務公益性的前提下，放開社會資本市場的準入門檻，才能破除現(xiàn)實中的改革瓶頸。
中國社會科學院研究員、天則經濟研究所副所長馮興元表示，中國的新醫(yī)改之路，應該是在全民醫(yī)保的前提下，結合市場化優(yōu)質服務的一種良性公共服務資源。
事實上，即便是福利體系更為完善的發(fā)達國家，也考慮如何積極發(fā)揮市場的作用而不是行政控制，實現(xiàn)其國內的醫(yī)療體制的可持續(xù)發(fā)展。英國就是一個例子。
與會的英國公共利益醫(yī)療中心高級研究員菲利普。斯蒂文斯表示，盡管英國擁有全世界最昂貴的醫(yī)療體系之一，但面臨當今的慢性病和高齡病等問題時，英國政府主導式的醫(yī)療體系，如今幾乎無計可施。
當下的英國全民醫(yī)療服務體系更接近于中國建國初期的合作醫(yī)療。在英國，除了一些類似視力、牙護等特殊項目之外，居民的醫(yī)療服務全部免費，而政府體制之外的私營醫(yī)療服務比率不足2%。但是，這一基于居民納稅和政府撥款支撐的醫(yī)療制度，如今面臨著開銷的無底洞。一個現(xiàn)象是，由于居民對免費醫(yī)療需求的不斷擴張，如今無論享受任何公共的醫(yī)療服務，英國國民都必須要在長長的等候名單上排到自己就診的日子。
“英國的醫(yī)療體系積重難返，而中國醫(yī)療服務的供需矛盾問題可能更加突出，中國的中央政府需要真正了解每個地區(qū)和省份居民對醫(yī)療服務的要求。” 菲利普。斯蒂文斯告訴《中國新聞周刊》。
“現(xiàn)在各國都在解決醫(yī)改的問題，但都沒做成一件事，就是讓醫(yī)改變成醫(yī)患自己的事情。” 人民大學公共管理學院院長毛壽龍說。
來源：中國新聞周刊
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