作者：德龍?zhí)?br >
【摘要】 十八反是在相反基礎(chǔ)上形成的一組嚴(yán)格的配伍禁忌，最早起源于五代，至宋元編為歌訣。對(duì)于十八反的應(yīng)用，古今有之，《
傷寒論》、《金匱要略》中都有包含十八反組對(duì)的方劑。現(xiàn)代
藥理學(xué)研究表明，十八反中所列藥物配伍確有相互影響藥效的作用，但對(duì)于特殊情況下巧用十八反配伍亦可達(dá)到治療目的，中藥十八反雖然不是絕對(duì)配伍禁忌，但在臨床應(yīng)用中仍要謹(jǐn)慎用之。
【關(guān)鍵詞】 中藥；十八反；
烏頭；
甘草；
藜蘆
十八反是在相反基礎(chǔ)上形成的一組最為嚴(yán)格的配伍禁忌，相反也就是兩種藥物合用能產(chǎn)生或增強(qiáng)不良反應(yīng)。五代后蜀韓保曰升修訂《蜀本草》時(shí)，首先統(tǒng)計(jì)七情數(shù)目，提到“相惡的有六十種，而相反的則有十八種”，今人所謂“十八反”之名，蓋源于此。宋元以后，相反組對(duì)較為固定，編為歌訣，最為流行的十八反歌訣是記載在張子和《儒門事親》和《
珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中，也就是至今仍在使用的“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛
藜蘆�！�
關(guān)于歌訣現(xiàn)代解釋為：半指
半夏；蔞指
瓜蔞，有的文獻(xiàn)解釋為全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜
蔞仁、瓜蔞根(即
天花粉)；貝指
貝母，有的文獻(xiàn)解釋為
浙貝母、
川貝母，甚至包括
土貝母；蘞為
白蘞；及為
白及；烏為烏頭，有的文獻(xiàn)則認(rèn)為包括
川烏、
草烏、
附子，或兼
天雄、側(cè)子，統(tǒng)稱為“烏頭類藥物”；藻，一般認(rèn)為即
海藻，有的文獻(xiàn)則包括
昆布；戟指
大戟(
京大戟)，因近代處方大戟多用
茜草科紅芽大戟，不同于大戟科，這里所說(shuō)“戟”是否包括紅芽大戟，還有爭(zhēng)議；芫指
芫花，有的文獻(xiàn)還包括
黃芫花(河朔芫花)；遂指
甘遂；草為甘草。諸參，文獻(xiàn)中多指
人參、
丹參、
苦參、
玄參等，或無(wú)丹參，或無(wú)苦參，或無(wú)玄參而有
紫參，或兼有
黨參，近、現(xiàn)代文獻(xiàn)中有的南
沙參、
北沙參并列，有的兼黨參、
明黨參并列，有的兼列
西洋參、
太子參或
華山參；辛指
細(xì)辛；芍指
芍藥，有的文獻(xiàn)兼列
赤芍、
白芍；至于藜蘆則各地藥用(不計(jì)
百合科植物
萱草)至少有十六七個(gè)不同基原植物［1］。
明清以來(lái)，稱為十八反的歌訣有多種，其中有名的歌訣也有不少，其中有的歌訣包括藥名多達(dá)幾十種。實(shí)際上，“十八反”早已失去其簡(jiǎn)單的數(shù)量詞意義，而成為相反的同義詞，包括地方用藥在內(nèi)，文獻(xiàn)中記載的相反組對(duì)，超過(guò)200個(gè)。
1 十八反古今認(rèn)識(shí)及應(yīng)用情況
在歷代方書、本草中，應(yīng)用十八反配伍組對(duì)內(nèi)服、外用方劑并不罕見，包括《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作中，都有包含十八反組對(duì)的方劑。僅《普濟(jì)方》和《全國(guó)中藥成藥處方集》中，就有含十八反配伍的成方411個(gè)，幾乎涉及十八反歌中的所有組對(duì)。現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥調(diào)查也有類似情況，歷代醫(yī)藥學(xué)者認(rèn)為十八反不是絕對(duì)的配伍禁忌，但在特定的病理生理?xiàng)l件下，十八反配伍往往會(huì)產(chǎn)生對(duì)機(jī)體不利的不良反應(yīng)，有時(shí)會(huì)增加、增強(qiáng)毒性，有的是對(duì)方劑本身或其他藥物的療效產(chǎn)生干擾、拮抗乃至抵消，所以我國(guó)《藥典》關(guān)于十八反配伍不宜同用的規(guī)定是合適的，在沒有足夠的安全把握時(shí)，不宜貿(mào)然應(yīng)用，不得已應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)十分慎重，并應(yīng)密切注意觀察。
2 中藥十八反配伍應(yīng)用現(xiàn)代研究
2.1 烏頭與半夏、瓜蔞、白蘞、白及、貝母配伍
2.1.1 烏頭、附子與半夏、貝母合用 我國(guó)歷代醫(yī)著中有烏頭、附子反半夏的記載。有實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，烏頭、附子與半夏合用可產(chǎn)生一定的毒性。附子與半夏合用可使小鼠心電圖出現(xiàn)心肌缺氧性改變,兩者混合煎劑比附子單煎劑的降壓強(qiáng)心作用弱［2］。附子配貝母后，貝母可減弱附子小劑量組對(duì)心臟的代償作用［3］。
2.1.2 制川烏與瓜蔞合用，制草烏與白蘞合用 毒理學(xué)研究表明,將各藥物制成煎劑，小鼠口服給藥，合用組毒性較未配伍的各單味藥有所增大，但各煎劑經(jīng)灌胃后供試動(dòng)物只在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不適反應(yīng)，很快恢復(fù)正常活動(dòng)，72 h內(nèi)無(wú)動(dòng)物死亡。另有研究提示，白蘞對(duì)金黃色
葡萄球菌生長(zhǎng)有抑制作用，因配伍川烏而受到干擾［2］。
2.1.3 烏頭、附子與白及合用 最近研究發(fā)現(xiàn)烏頭、附子能興奮
迷走神經(jīng)而強(qiáng)心,使血液循環(huán)加強(qiáng)，白及是消化道止血佳品，起著保護(hù)胃黏膜的作用，兩者配伍不但沒有不良反應(yīng)，而且還有協(xié)調(diào)作用,故用制附子配伍白及治療十二指腸潰瘍獲得滿意療效［5］。
2.2 甘草與海藻、大戟、甘遂、芫花配伍 有實(shí)驗(yàn)研究闡明，甘草與這組藥物配伍必須達(dá)到一定的比例量，才會(huì)產(chǎn)生毒性。一定比例量的甘草與藻、戟、遂、芫配伍應(yīng)用給家
兔灌胃，觀察兩周，體溫、心跳、呼吸、瞳孔反應(yīng)等未見明顯變化，亦未見
腹瀉。但當(dāng)甘草超過(guò)一定比例量時(shí)，甘草與藻、戟、遂、芫合煎或分煎后混合,或均用50%
乙醇浸出制成流浸膏，不論灌胃或腹腔給藥，甘草的毒性都可隨配伍劑量的增加而增大。實(shí)驗(yàn)證明，甘草含10%左右的甘草酸，甘草酸具有使其他配伍藥物的某些成分增加溶解度的作用,甘草酸及甘草次酸和甘遂中的一種醇溶性有毒成分甾萜可以形成分子復(fù)合物，從而使有毒甾萜溶出量增加，且成正相關(guān)性，因此甘草配伍劑量越大，甾萜溶出量越多，毒性越大。從藥效方面來(lái)看，藻、戟、遂、芫均為逐
水消腫藥，甘草含有的成分水解后產(chǎn)生甘草次酸有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，能使水鈉潴留。因此，從體內(nèi)水鹽代謝來(lái)看，甘草和這４味藥是相反的，對(duì)治療
水腫這一指標(biāo)來(lái)說(shuō)應(yīng)忌配伍。與以上相反，有實(shí)驗(yàn)證明芫花與甘草合用對(duì)治療
胃潰瘍有如下結(jié)果，單給芫花或甘草對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)胃潰瘍可降低發(fā)生率，而芫花與甘草合用時(shí)抗胃潰瘍作用更顯著。甘草與海藻合用治療
瘰疬有化痰軟堅(jiān)，
消腫散結(jié)之功,療效顯著［4］。實(shí)驗(yàn)研究證明，甘草與海藻之比應(yīng)為2∶4或2∶5,如甘草用量增大，毒性也隨之增大［5］。
2.3 藜蘆與人參、玄參、苦參、細(xì)辛、芍藥配伍 藜蘆為催吐藥，其中含有多種甾體B,多具有強(qiáng)烈的粘膜刺激作用，人參為補(bǔ)益藥從中醫(yī)理論來(lái)看，不宜與傷正的催吐藥合用，合用后人參的適應(yīng)原樣作用消失，且毒性增加。藜蘆與玄參、苦參合用可引起心率不齊及血壓下降；而細(xì)辛、芍藥有鎮(zhèn)靜麻醉作用，可使反射消失，藜蘆與之作用相反，兩者合用可使藥效消失［6］。
3 中藥十八反臨床實(shí)踐中安全用藥
3.1 中藥十八反在中藥處方中的安全用藥 作為醫(yī)師、藥師，一定要牢記中藥十八反，在開具、調(diào)配處方時(shí)，要充分認(rèn)識(shí)十八反雖然不是絕對(duì)的配伍禁忌，但在臨床應(yīng)用中一定要有充分的把握，盡量避免使用，在非用不可的情況下，醫(yī)師一定在處方上重簽字，以示醫(yī)師慎重考慮，藥房方可調(diào)配，并詳細(xì)交待病人，服藥過(guò)程中有不適現(xiàn)象，盡快與臨床醫(yī)師或藥師聯(lián)系，確保臨床用藥安全［7］。
3.2 中藥十八反在聯(lián)合用藥時(shí)須注意的問題 在單純使用中草藥治病的過(guò)程中，醫(yī)生一般能把握住十八反的藥物不在一起使用(特殊情況例外)，但當(dāng)多種中成藥聯(lián)合使用或中成藥與草藥同時(shí)使用時(shí)，由于醫(yī)生對(duì)中成藥中所含成份不甚了解，兩種或兩種以上的中成藥中可能分別含有十八反中的兩種成份，或中成藥中的某種成份與所開的草藥處方中的成份為十八反中不宜配伍的兩種成份，從而產(chǎn)生毒性。因此，應(yīng)對(duì)中成藥使用過(guò)程中可能導(dǎo)致的十八反藥物聯(lián)合使用問題引起足夠的重視。由于十八反中甘草、半夏、瓜蔞、貝母、烏頭類藥物等在中成藥
中使用非常普遍，這就要求醫(yī)師要充分了解藥品說(shuō)明書，避免有相反藥物同時(shí)服用，在必須使用多種中成藥或中成藥與草藥聯(lián)合使用時(shí)，最好將服藥時(shí)間間隔2 h以上。如含烏頭類中成藥與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞等草藥或中成藥聯(lián)合使用，應(yīng)注意以下情況：由于半夏、瓜蔞、貝母主要起止咳化痰作用，因此在使用中成藥治療咳喘等肺部(包括所有呼吸系統(tǒng)疾病)癥狀最好不要使用烏頭類藥物,尤其是陽(yáng)虛所致的咳喘痰一般不要使用附子或補(bǔ)陽(yáng)的中成藥；在治療
癰腫瘰疬潰瘍類中成藥中，多數(shù)含有“半蔞貝蘞及”，因此也應(yīng)避免使用烏頭類藥物或含烏頭類的中成藥；在患
腎陽(yáng)虛諸癥服用中成藥期間又患上述諸病時(shí)最好暫停服用治療陽(yáng)虛的中成藥；由于治療風(fēng)寒濕痛的中成藥中大多數(shù)含有烏頭類藥物，因此在服用這些中成藥時(shí)應(yīng)避免使用“半蔞貝蘞及”類草藥或含有這類藥物的中成藥［8］。
總之，中藥十八反雖然不是絕對(duì)的配伍禁忌，但從臨床、藥理、化學(xué)成分上研究，在一定程度上闡述了其理論，其結(jié)果并非一致，仍然是臨床使用爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。目前藥理研究還難以全面反映中藥在體內(nèi)的過(guò)程及作用，現(xiàn)在已知的中藥成分多半是含量較多的成分，是否還有關(guān)鍵的新的有效成分尚未確定，因此，還需繼續(xù)深入地進(jìn)行臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，以期對(duì)中藥十八反作出正確的評(píng)價(jià)。
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