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杏林簫客專集:《用藥:從龐雜到精純》

本帖最后由 杏林簫客 于 2011/1/26 11:33 編輯 www.med126.com

      有報(bào)道說,某老中醫(yī)攜“祖?zhèn)髅胤健敝尾,開出的處方動輒超過100味藥材,頗有些驚世駭俗!須知在中醫(yī)教科書上,常用中藥也就三四百味,以之足可治療百病。此老先生一張?zhí)幏骄陀盟庍_(dá)上百味,良醫(yī)乎?庸醫(yī)乎?

      說起來難以置信:在戰(zhàn)爭中,平均下來,數(shù)千發(fā)子彈才消滅一個(gè)敵人(注1)。而狙擊手往往是彈無虛發(fā),一槍一個(gè)。由此可見,狂轟濫炸的效果是十分有限的。

      某患者,肋痛,久治乏效,費(fèi)盡周折找到某名老中醫(yī)。老中醫(yī)看過之后,開了一處方:荊芥、防風(fēng)、柴胡、當(dāng)歸甘草等,藥僅數(shù)味,且量不大,皆不過10克,抓起來不過一把;颊咝挠胁粣,亦心有不甘,說道:醫(yī)生,我是從外地特地找你看病的,麻煩你再仔細(xì)瞧瞧。老中醫(yī)默然良久,說了句:服后再說。就不再多言;颊邔⑿艑⒁桑瑪y藥而去。

      過了數(shù)日,患者又來,面帶喜色,大聲道謝。自言難以置信,如此簡單的藥,竟然十愈七八,大見功效,現(xiàn)再診,請求善后。老者言道:此肋痛,病在表,乃風(fēng)邪客于肝經(jīng)所致。你以前所服之藥,皆舒肝養(yǎng)肝,治在其里,故無效。中醫(yī)治病,藥不在多,也不在貴,而在對證!豈可因藥廉而輕視之?!患者誠服。

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  有一年,春節(jié)前后,每日酒肉不斷,某夜睡時(shí),陰囊瘙癢,難以入眠。自知病為肝經(jīng)濕熱下注,按理可用龍膽瀉肝湯,但當(dāng)時(shí)夜已深,難配此藥,又嫌麻煩,見家中有車前子,于是,抓上一把,放入口中嚼碎吞下,一小時(shí)左右,濕濁外排,小便增多,瘙癢即退(注2)。

  事后思忖:此癥若用龍膽瀉肝湯,則用藥達(dá)上十味,今只用車前子一味,亦得異曲同工之效。此由可見,有些病,藥多能治,藥少也能治。通常情況下,辨證越準(zhǔn),用藥越精,藥味越少,所以,經(jīng)方組方大多只在10味藥左右。而辨證不準(zhǔn),思緒茫然者,則用藥也龐雜無序,這更多依敕的是僥幸和運(yùn)氣!妄圖以多取勝-----亂槍齊發(fā),總能打中幾下吧?!
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  用藥之所以龐雜,一是因?yàn)楸孀C不準(zhǔn);二是面對諸多癥狀,分不清主次,總想兼顧,面面俱到。有時(shí),兼顧太多,反而什么也得不到!比如:用一雙手合起來捉一條魚,可能一下子就逮住了。如果一雙手想各抓一條魚,恐怕一條也捉不住。

  今錄劉渡舟先生醫(yī)案一則,以供借鑒其診療思路:

  李x x,男,52歲。患者有糖尿病史?谠锟识囡,飲水后復(fù)渴,有飲水不能解渴之勢。雖多飲但小便卻黃,納食減少,神疲體乏,大便正常。脈大而軟,舌質(zhì)紅無苔。證屬肺胃熱盛,氣陰兩傷所致,治療當(dāng)以清上、中之熱而滋氣陰之虛為宜。生石膏40克 知母10克 炙甘草6克 粳米一大撮  人參10克 花粉10克。

  上方服五劑后,口渴大減,體力與精神均有好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)用益胃陰法:沙參12克 玉竹12克 麥冬30克 花粉10克 知母6克 太子參15克 甘草6克等,連用十余劑,證情逐漸穩(wěn)定,遂改用丸藥鞏固療效。

  注:此患者,既有熱盛,又有陰虛,本可在清熱的同時(shí),予以滋陰,但劉渡舟先生卻并沒有如此,而是分二步進(jìn)行:第一方重點(diǎn)清熱,第二方重點(diǎn)滋陰,用藥突出重點(diǎn),一次瞄準(zhǔn)一個(gè)目標(biāo),單刀直入,主次分明。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生,往往兼顧太多,反而容易手忙腳亂,顧此失彼。

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  大方、復(fù)方治病如大兵團(tuán)協(xié)同作戰(zhàn), 經(jīng)方、單方治病如特種兵重點(diǎn)突擊,二者各有妙用。一般而言,用藥多者,可達(dá)十七八味;用藥少者,一二味藥而已,藥味組合在6---11味左右,最為難得。有時(shí),觀劉渡舟、范中林等大家用藥,覺得再多加一味藥都是畫蛇添足,欲達(dá)此境界,何其難也!

  世人聞補(bǔ)則喜,殊不知,瀉比補(bǔ)更需功力;世人喜大方重藥,殊不知,少而精更勝一籌!
  看中醫(yī)的時(shí)候,如果醫(yī)生給你開的處方只有幾味藥,恭喜,可能你遇到良醫(yī)了!如果處方多達(dá)數(shù)十味藥,那你得三思而后行了!

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      注1:上甘嶺戰(zhàn)役中,美軍炮火將山頭削平了將近2米,在14日一整天的戰(zhàn)斗中,美韓軍投入4個(gè)步兵營、18個(gè)炮兵營和200余架次飛機(jī),對中國軍隊(duì)2個(gè)連又1個(gè)排據(jù)守的陣地發(fā)起兇猛攻擊,僅炮彈就打出了30萬發(fā),航空炸彈投下500多枚。2個(gè)高地上的中國守軍則打掉了40多萬發(fā)子彈,扔出了近萬顆手雷、手榴彈,打壞了大部分的機(jī)槍、沖鋒槍和步槍。
      注2:龍膽瀉肝湯清肝經(jīng)濕熱,車前子入肝經(jīng),性微寒,利小便,也能排肝經(jīng)之濕,故能同效。


      另附二則相關(guān)醫(yī)案:
      王某,男,42歲,工人。多年來,胸中發(fā)滿,甚或疼痛,遇寒則增劇。并伴有咳嗽、氣短等證。其脈沉弦而緩,握其手則涼,詢其小便清長且多,舌淡嫩、苔白略滑。辨為心胸陽虛,寒邪凝滯而為病。為疏:桂枝三錢  炙甘草二錢  附子三錢  生三錢  大棗七枚。
      患者見方除姜棗外僅三味藥,流露不滿之色。一周后欣然來告,稱連服六劑,多年之胸中滿痛得以解除。《傷寒挈要P33》

       唐某,男,17歲.患亞急性肝壞死,住傳染病醫(yī)院已三個(gè)月,周身發(fā)黃如煙熏,兩足發(fā)熱,伸于被外方快,小便深黃而赤,脘腹微脹,脈弦而舌絳。西醫(yī)為注射大黃注射液兼輸血搶救?偰懠t素:21.2mg,直接膽紅素:16mg,其它指標(biāo)從略。此證為濕然久蘊(yùn),伏于陰分,故兩足發(fā)熱,膚色黃如煙熏。因無明顯的表里證,則汗下之法難施。處方:黃柏三錢,梔子三錢,炙甘草二錢。
       醫(yī)院主治醫(yī)生見余只開三味藥,頗露有懷疑之態(tài)。然服了六帖藥以后,總膽紅素降至18.9mg,病情開始好轉(zhuǎn);颊咭归g口咽甚干,舌絳而無苔,脈弦細(xì)數(shù),此陰分受傷之象,擬大甘露飲加減。轉(zhuǎn)方:茵陳一兩,枳殼三錢,枇杷葉三錢,黃芩一錢,丹皮三錢,石斛三錢,麥冬三錢,赤芍三錢,梔子一錢,黃柏一錢上方服六劑,總膽紅素降至10mg。效不更方,又照服六劑,總膽紅素降至7.4mg。從此,周身黃疸變淺,面色已透明潤。后以和胃健脾、化濕解毒等法調(diào)治達(dá)半年之久始起。!秱



-----------20110701宣肺
杏林老師好!我對理肺、清肺、宣肺、潤肺、降肺逆理解不好,亦不知如何用藥,請您指教,謝謝!
我的理解:
1.        理肺=潤肺=清肺:肺喜歡清涼,在肺熱的時(shí)候需要理肺(或曰潤肺、清肺),用藥如麥冬、百合、陳皮、沙參、橘梗等。
2.        宣肺:不懂
3.        降肺逆:肺主氣,喜歡肅降,當(dāng)其發(fā)生故障時(shí),氣往上走,形成肺逆,此時(shí)需要降肺逆,用藥如五味子杏仁、石膏、白芷等。
請老師講講,謝謝!

-----------您好!理肺可看作是治肺諸法的總稱。

        肺的病病,多種多樣,出現(xiàn)不同的病機(jī)時(shí),治療的方法不同:

          潤肺:陰虛肺燥時(shí),干咳少痰,當(dāng)滋其津液,藥用麥冬、沙參之類。
          清肺:肺中有熱,咳黃痰,且喘,當(dāng)清其熱,藥用石膏、黃芩之類。
          宣肺:肺主表,風(fēng)寒束表,則肺葉開合不利,當(dāng)助其開,藥用麻黃、桂枝等。
          降肺:肺氣以降為順,若痰瘀內(nèi)阻或肝氣橫逆,使肺氣上逆,當(dāng)助其降,藥用蘇子、杏仁之類。

        五味子上能補(bǔ)肺而斂氣,下能補(bǔ)腎以納氣,對虛喘者,可用之。但痰多者,若重用五味子,反而閉門留邪。
-----------20110704
杏林老師好!向您請教幾個(gè)問題:
1.        我小的時(shí)候,經(jīng)?吹狡渌『⒋蟊銜r(shí)拉蟲子或口吐蟲子,現(xiàn)在為何很少見到這種現(xiàn)象了?
2.        有的人經(jīng)常有眼屎,這是否是肝陽盛,應(yīng)用龍膽瀉肝丸瀉肝膽之火或用芍藥甘草湯滋肝陰?
3.        我記得您在哪篇文章說過有兩種天生的瘦人,可能是木或土命之人,我一時(shí)找不到了,您能再說說嗎?
謝謝老師!

-----------您好!現(xiàn)在環(huán)境與生態(tài)都產(chǎn)生了巨大的變化,小時(shí)候在農(nóng)村呆過,那時(shí)田里有很多動物,如:、蛇、鼠、、麻、子、刺猬等,現(xiàn)在已難得一見了。前幾天看了一篇文章,現(xiàn)在種田,所用的肥料、催化劑、殺蟲劑、除草劑等化學(xué)品多達(dá)六十種。再者,現(xiàn)代人的衛(wèi)生習(xí)慣遠(yuǎn)強(qiáng)于從前。

      2、有的人經(jīng)常有眼屎,多肝經(jīng)有熱,當(dāng)清之,龍膽瀉肝丸與芍藥甘草湯可加減用之。

      3、火木型人多偏瘦。
----------- 本帖最后由 zhzish 于 2011/9/21 10:40 編輯 jfsoft.net.cn

杏林老師,您好!
現(xiàn)在外面已經(jīng)很難買到生附子,生半夏。附子都是黑乎乎的制附片,據(jù)說藥效不及生附子的十之一、二;半夏或是水半夏,或是清、法、姜半夏,藥效亦不及生半夏的十之一、二,何況水半夏和生半夏是兩回事。然附子、半夏在處方中又很重要,如何解決這個(gè)問題呢?
-----------淘寶網(wǎng)上可能有,一妨搜一下。
生附子最好加甘草煎沸二小時(shí)以上,生半夏加生姜同煎。
-----------杏林老師,您好!多日未聯(lián)系,您還好吧!武漢可能沒暖氣,請您注意保暖。
請教:烏梅這味藥怎樣理解?看了不少資料,感到迷糊。多謝!
-----------您好!烏梅屬藥食兩用之品,味酸入肝,具有收斂生津,安蛔驅(qū)蟲之功.用于治久咳,虛熱煩渴,久瘧,久瀉,痢疾,便血,尿血,血崩,蛔厥腹痛,嘔吐,鉤蟲病,牛皮癬等癥。

          據(jù)《本草綱目》記載,烏梅主治下氣,除熱煩滿,安心,止肢體痛,偏枯不仁,去青黑痣,蝕惡肉。利筋脈,止下痢,好睡口干。水漬汁飲,治傷寒煩熱。止渴調(diào)中,去痰治瘧瘴,止吐逆霍亂,除冷熱痢。治虛勞骨蒸,消酒毒,令人得睡。

         若論味酸,無超于烏梅者。酸性本收澀,何以能生津?因?yàn)趺分了幔嵛短^,物極必反,入肝,則肝氣急;肝氣急則肺腎救之,肺主津,腎主水,故津生水泄以濟(jì)之。

         烏梅,少食生津,多食傷陰,因其取之于它臟,不可過度,故多食有損。
         
         該品酸澀,功善收斂,上能斂肺氣,故能治肺氣不斂之咳嗽
         下能澀大腸,故能治久瘧,久瀉,痢疾,便血,尿血,血崩。
         蛔厥、鉤蟲或喜酸,或畏酸,故見之則伏。
     (酸性)過激之品,常有過激之性,其天然獨(dú)特之性能去青黑痣,蝕惡肉,用于治牛皮癬等皮膚病乃此特性之運(yùn)用。

         烏梅如味精,少量食之則味美,大量食之則不適。二十年前,研究藥性,有現(xiàn)代藥理研究,說烏梅能促進(jìn)膽汁分泌,我想借之消化脂肪,用于減肥,一次濃煎上百克飲之,結(jié)果,收澀太過,斂液成痰,結(jié)于咽肺,聲音幾乎嘶啞,胸悶難以排痰,后又服宣肺化痰之品多劑,才漸漸復(fù)原。

          有熟人眉上生一痣,嫌難看,問能否去之?我說沒治過,姑且一試:用線扎緊痣之根部,再將烏梅以酒潤濕,用膏藥粘貼于痣上,一周左右,痣居然脫落了?梢,“去青黑痣,蝕惡肉”,實(shí)有可能。
         
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