[適應(yīng)證]
1.心絞痛嚴(yán)重而喪失工作能力，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效者。
2.經(jīng)冠狀動脈造影，冠狀動脈主支狹窄超過50%或分支的管腔狹窄超過直徑75%，狹窄遠(yuǎn)段動脈通暢，且其管徑在1.5mm以上者。
3.心肌梗塞后，經(jīng)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈主支有明顯狹窄者。
4.心絞痛并發(fā)左心室壁瘤，或伴有室間隔缺損或瓣膜損害者。
[禁忌證]
1.左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于0.2，左心室舒張末壓大于3kPa(20mmHg)者。
2.慢性心力衰竭、心肌病變嚴(yán)重，呈不可逆改變者。
3.全身性疾病如嚴(yán)重糖尿病、高血壓、腎功能或肺功能不全者。
4.一般年過65歲者應(yīng)慎重考慮。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.參閱體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)前準(zhǔn)備。
2.冠狀動脈造影明確梗阻部位、程度及范圍。
3.如有高血壓者，需經(jīng)藥物治療，使血壓下降至正常范圍。
4.對糖尿病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。
5.高血脂癥者，給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。
6.如已用洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑、利尿劑、抗凝劑等，應(yīng)于術(shù)前3～5日停藥。
7.對準(zhǔn)備大隱靜脈移植術(shù)病人，要了解其下肢過去有無手術(shù)、潰瘍、靜脈曲張及皮膚病病史。
[麻醉]
氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合芬太尼麻醉。
[手術(shù)步驟]
�。ㄒ�)升主動脈冠狀動脈大隱靜脈旁路移植術(shù)
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| 圖1 沿大隱靜脈的長切口 |
1.取靜脈 仰臥，兩下肢外展外旋。從腹股溝韌帶下2cm，在股動脈內(nèi)側(cè)，作一長切口，顯露大隱靜脈，用剪刀仔細(xì)剝離，切勿損傷血管外膜及淋巴管[圖1]，各分支盡可能鉗夾后切斷，在距靜脈主干1mm處用細(xì)線結(jié)扎[圖2-1～3]或在金屬夾間切斷，再在其近側(cè)細(xì)線結(jié)扎，結(jié)扎勿太靠近主干，亦不可用電凝以免損傷內(nèi)膜。
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| 2-1 兩鉗間切斷靜脈分支 | 2-2 結(jié)扎線距大隱靜脈1mm | 2-3 結(jié)扎過近大隱靜脈造成狹窄 |
| 圖2 剝離大隱靜脈 | ||
在卵圓窩處，用4或7號絲線結(jié)扎，切斷大隱靜脈。若移植一條血管，需切取長20cm，移植兩條血管，需長40cm。取下靜脈后，用16號平頭針插入靜脈遠(yuǎn)端，慢慢注入含肝素的生理鹽水，檢查有無外膜糾纏而引起管腔狹窄，任何漏口用3-0～4-0合成線結(jié)扎[圖3]。剝離靜脈兩端的外膜，以免吻合時被縫入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隱靜脈，置于4℃生理鹽水中備用。
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| 圖3 用肝素液沖洗大隱靜脈管腔 |
2.建立體外循環(huán) 在切取大隱靜脈的同時，建立體外循環(huán)。
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| 圖4 心臟顯露和插管 |
3.顯露冠狀動脈 采用不同方法顯露各支冠狀動脈，如用大塊紗布墊在左后方略向右墊起以顯露左前降支[圖4]，又可由助手將心向上向左翻起以顯露右冠動脈主干等。
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| 5-1 縱行切開冠狀動脈 | 5-2 用剪刀擴大切口 |
| 圖5 切開冠狀動脈 | |
4.冠狀動脈造口 以手指觸摸增厚的狹窄段，在冠狀動脈的遠(yuǎn)端，找出血管，選擇適當(dāng)吻合的部位，用利刀作一縱行切口，切開后再用剪刀擴大，切口長度約為血管直徑的兩倍[圖5-1～2]。
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| 6-1 | 6-2 |
| 圖6 阻斷冠狀動脈吻合部位 | |
5.阻斷冠狀動脈準(zhǔn)備吻合 如從血管切口有稀釋血液回流，可用小紗布推子輕壓切口的兩端；若血流較多而影響手術(shù)操作時，可用無創(chuàng)傷鉗夾或用絲線深縫繞在切口的兩端血管，輕加牽引以阻斷血流[圖6]。
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| 7-1 連續(xù)縫合 | 7-2 連續(xù)縫合1/3圈 |
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| 7-3 連續(xù)縫合2/3 | 7-4 完成吻合 |
| 圖7 大隱靜脈冠狀動脈吻合的連續(xù)加間斷縫合法 | |
