[禁忌證]
肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓＞0.90者禁忌手術(shù)。肺動(dòng)脈壓/主動(dòng)脈壓為0.75～0.90者術(shù)后遠(yuǎn)期效果不佳。
[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉]
同體外循環(huán)的建立（見建立體外循環(huán))。
[手術(shù)步驟]
1.顯露心臟，建立體外循環(huán)。
2.心臟切口
⑴經(jīng)右室切口：常用。在心外檢查震顫部位，與冠狀血管平行，斜行切開右室心肌。注意保護(hù)冠狀血管，不得損傷[圖5-1]。
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| 5-1 右室流出道沿冠狀血管旁切口 | 5-2 粗線牽開乳頭肌腱索 |
�、平�(jīng)右房切口：從右房通過三尖瓣進(jìn)行較低位置的室缺修補(bǔ)，或高位膜部缺損，具有左室右房漏者，顯露相當(dāng)滿意，而心臟負(fù)擔(dān)較經(jīng)右室切口輕得多，對(duì)有肺動(dòng)脈高壓者尤為有利。
�、墙�(jīng)肺動(dòng)脈切口：通過肺動(dòng)脈瓣修補(bǔ)干下型缺損。
�、冉�(jīng)左室切口：肌部缺損，尤其是多發(fā)、篩板狀缺損，右室切口顯露不佳者可作左室切口，清楚顯露缺損。
3.顯露缺損部位 用牽引線和拉鉤輕柔拉開心壁切口，仔細(xì)尋找缺損部位。如被腱索或乳頭肌覆蓋，可繞粗絲線輕柔牽開。如找不到缺損口，可請(qǐng)麻醉師擴(kuò)肺，使肺內(nèi)血液進(jìn)入左心室，并從缺損口涌入右室，從而發(fā)現(xiàn)缺損[圖5-2]。
4.修補(bǔ)缺損
補(bǔ)片修補(bǔ)：如果缺損較大，直徑在1.5cm左右，左向右分流量較多，肺動(dòng)脈壓較高，應(yīng)該用滌綸片修補(bǔ)。以修補(bǔ)膜部缺損為例：
�、砰g斷褥式縫合后下緣：顯露全部缺損后，用3-0或4-0雙頭針滌綸線加墊片先在后下緣離邊緣約0.5cm處沿邊緣方向作3～4針褥式縫合，每針寬3～4mm。縫針不要穿透室間隔全層，深度達(dá)室間隔厚度的一半即可，以免損傷傳導(dǎo)束。各褥式間斷縫針之間的距離要小，以免出現(xiàn)間隙，修補(bǔ)不全。褥式縫線之一除穿過室間隔肌肉之外，同時(shí)應(yīng)穿過三尖瓣隔瓣根部貼近瓣環(huán)部位，使室間隔與三尖瓣之間不致遺漏空隙[圖5-3]。
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| 5-3 缺損后下緣間斷褥式加墊淺層縫合 | 5-4 褥式縫線穿過補(bǔ)片后結(jié)扎 |
�、瓶p滌綸片：將各間斷褥式縫式穿過比缺損稍大的滌綸片后下緣，分別收緊、結(jié)扎牢靠（因滌綸線較滑，線結(jié)應(yīng)打6個(gè))。除保留最上和最下一針縫線外，剪除多余線頭[圖5-4]。
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| 5-5 其余部分連續(xù)縫合 | 5-6 完成補(bǔ)片修補(bǔ) |
| 圖6 高位（膜部)室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) | |
5.連續(xù)縫合 用一長(zhǎng)線將缺損其余邊緣與滌綸片連續(xù)縫合，上、下線頭與保留的間斷褥式線頭結(jié)扎。結(jié)扎前應(yīng)予擴(kuò)肺或向左室灌水排氣。在三尖瓣隔瓣部位均應(yīng)在根部，緊靠瓣環(huán)縫合；最上一針瓣根部縫線應(yīng)與室上嵴一起穿過、拉緊，以免中間留有空隙[圖5-5～6]。
直接縫合：如缺損較小，四周有完整的白色纖維環(huán)存在，且肺動(dòng)脈壓不高，可作直接縫合。
�、砰g斷褥式縫合：根據(jù)缺損大小，先作1～2針帶墊片褥式縫合，每針均穿透纖維緣，不予結(jié)扎[圖7-1]。
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| 7-1 間斷褥式加墊縫合，先不結(jié)扎 |
⑵8形或連續(xù)縫合：同樣在纖維環(huán)作8形或連續(xù)縫合。一般1、2個(gè)8形縫合即能包括缺損全長(zhǎng)�？p合后即予擴(kuò)肺或?qū)⒆笫覂?nèi)灌水排氣后結(jié)扎[圖7-2]。
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| 7-2 加連續(xù)或8形縫合 | 7-3 灌水后結(jié)扎連續(xù)縫合后再扎褥式縫合 |
| 圖7 室間隔缺損直接縫合法 | |
�、墙Y(jié)扎褥式縫線：最后將間斷褥式縫線結(jié)扎[圖7-3]。
6.檢查修補(bǔ)是否徹底 如在建立體外循環(huán)時(shí)已作左房或左室引流，可經(jīng)引流管注入鹽水，觀察修補(bǔ)部位有無殘留缺損，溢出鹽水。如無引流管，可請(qǐng)麻醉師擴(kuò)肺。如發(fā)現(xiàn)缺損部位仍有鹽水或血涌出，說明尚有殘留缺損，即應(yīng)在溢血部位加作褥式或8形縫合，直至不再有溢血為止。
7.縫合心肌切口 如作心房或肺動(dòng)脈切口，可用無創(chuàng)傷針線連續(xù)褥式加連續(xù)單純雙重縫合關(guān)閉切口；如作心室切口，可同樣用連續(xù)褥式加連續(xù)單純雙重縫合，也可用來回雙重連續(xù)單純縫合關(guān)閉切口。遇有漏血時(shí)，可用干紗布輕輕壓迫止血。如漏血較多，壓迫不能止血時(shí)，可加作間斷單純或褥式或8形縫合。
8.復(fù)跳、拔除管道、縫合胸壁切口。
