無菌術(shù)（Asepsis)
現(xiàn)代外科學(xué)奠基于三大問題的解決
n手術(shù)疼痛
n傷口感染√
n止血輸血
第一節(jié) 概 述
概 念
n無菌術(shù)是針對微生物及感染所采取的一種預(yù)防措施。由機械除菌法、滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度組成。
n機械除菌法是采用刷洗、隔離和濾過的方法清潔和阻擋微生物的散布。
n滅菌法(Sterilization)是指用物理的方法，消滅所有活的微生物。
n抗菌法(Antisepsis)或消毒法(Sterilization)是應(yīng)用化學(xué)方法殺滅有害微生物。
n操作規(guī)則和管理制度是防止經(jīng)過滅菌和消毒過物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)再次被污染，以免引起傷口感染的辦法。
手術(shù)傷口感染的細(xì)菌來源
①人體皮膚表面。
②人體鼻咽腔內(nèi)。
③體內(nèi)感染灶和胃腸道、氣管等。
④空氣。
⑤手術(shù)器械、敷料和其它未消毒或被細(xì) 菌污染的手術(shù)用品。
第二節(jié) 手術(shù)器械、物品、敷料的消毒和滅菌
一、物理滅菌法
1.高壓蒸氣滅菌法
n最為常用，效果可靠
n蒸氣壓力為102.97～137.2kPa，溫度121～126℃，維持30分鐘，能殺滅包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌。
n適用于一切能耐受高溫的物品。如金屬器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡膠等。
滅菌時間
金屬器械、玻璃、搪瓷制品所需時間為15～30分鐘。
敷料為30～45分鐘。
橡膠類為15分鐘。
瓶裝溶液類為20～40分鐘。
n高壓蒸氣滅菌的注意事項：
①應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。
②滅菌物品不要包得過大過緊。
③指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)到滅菌效果。
④滅菌后的物品應(yīng)標(biāo)明有效日期，一般可保留2周。
⑤易燃、易爆物品禁用高壓滅菌。
⑥瓶裝液體滅菌也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應(yīng)插針頭排氣。
2.煮沸滅菌法
n適用于耐熱耐濕物品（如金屬器械、玻璃、橡膠等類物品)的滅菌。
n100℃水中，持續(xù)20分鐘，能殺滅一般細(xì)菌，但超過1小時才能殺滅帶芽胞的細(xì)菌。如水中加入碳酸氫鈉( 2％的堿性溶液)，溫度可提高到105℃，滅菌時間可縮短至10分鐘，不僅增強滅菌效果，還有除污防銹的作用。
煮沸滅菌的注意事項
①物品需完全浸于沸水中。
②縫線和橡膠的滅菌應(yīng)在水煮沸后放入，15分鐘即可取出。
③玻璃應(yīng)在冷水時放入，玻璃注射器應(yīng)將針芯抽出，均用紗布包裹。
④煮沸器應(yīng)蓋上鍋蓋，滅菌時間從煮沸后算起，中途放入物品應(yīng)重新計時。
3.干熱滅菌法
n是利用酒精火焰或使用干熱滅菌器的熱力進行滅菌的方法。
n在急需的情況下，將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒入少量95％酒精，點火燃燒滅菌。對于乙肝、破傷風(fēng)、氣性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。
n不宜常用，其對器械的損害較大。
紫外線法
n可殺滅懸浮在空氣中和依附在物體表面的微生物。
n適用于手術(shù)室、換藥室和隔離病房等空間的滅菌。
二、化學(xué)消毒法
(一)藥物浸泡消毒法
n適用于刀、剪等銳利的金屬器械、內(nèi)窺鏡、塑膠制品等不耐高溫物品的消毒。
常用化學(xué)消毒劑：
1、75％的酒精：能使微生物的蛋白質(zhì)變性、凝固，常用于皮膚的消毒和脫碘，以及銳刃器械的浸泡（30分鐘～1小時)。
2、2％的中性戊二醛溶液：浸泡銳刃器械30分鐘，滅菌時間10小時，每周更換一次。
3、0.1％新潔爾滅溶液：用于皮膚和金屬器械的消毒，如剪刀、刀片、縫針、內(nèi)腔鏡的消毒(30分鐘) 。
4、洗必泰溶液：的毒性和刺激性小，殺菌能力強, 用0.1％溶液浸泡銳刃器械(30分鐘)。
5、碘伏：是碘與聚乙烯毗咯酮（PVP)的結(jié)合物，含碘1％，用于皮膚的消毒，殺菌作用可保持2～4小時，對皮膚的暫存和常存細(xì)菌均有效果。
6、10％甲醛溶液浸泡（30分鐘，用于樹脂類、塑料和玻璃制品消毒)、絲線熏蒸1小時即可達(dá)到消毒目的。
藥物浸泡注意事項：
① 去污、擦盡油脂。
② 完全浸泡在溶液內(nèi)。
③ 軸關(guān)節(jié)張開，瓶內(nèi)面也應(yīng)浸泡在消 毒液中。
④ 使用前要清洗。
（二)氣體熏蒸法
n甲醛氣體熏蒸法
適用于不能浸泡且不耐高熱的器械和物品的消毒
n環(huán)氧乙烷熏蒸法
常用于各種導(dǎo)管儀器及器械的消毒
第三節(jié) 手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備
手術(shù)人員準(zhǔn)備
（一)一般準(zhǔn)備
n剪短指甲，清除甲緣的積垢。
n在手術(shù)室的更衣間，換穿清潔的鞋和衣褲，戴帽子、口罩。
帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。
n手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥。
n有手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。
（二)手臂消毒法
肥皂刷手法（兩個步驟)
n一是用肥皂進行刷洗。(反復(fù)刷洗三遍，總計10分鐘)，兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點在甲緣、甲溝和指間。從手指尖至肘上10cm
n二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。 浸泡常用的浸泡液為70％酒精或0.1％新潔爾滅，浸泡時間為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。
n可用0.5％～1.0％碘伏涂擦兩遍代替浸泡。
n滅菌王的刷手法 是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸滅菌王 3～5ml，按上述方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術(shù)衣，戴手套。
n在緊急的情況下，可用 2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣，再戴第二副無菌手套。
（三)穿手術(shù)衣和戴手套的方法
n穿無菌手術(shù)衣
n戴無菌手套
n戴無菌手套的原則是未戴手套的手，只允許接觸手套的里面，已經(jīng)戴手套的手只能接觸手套的外面。
手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備
(1) 皮膚準(zhǔn)備：目的是消滅手術(shù)區(qū)皮膚上的細(xì)菌。
n術(shù)前洗澡、更衣，清潔衛(wèi)生。
n重視手術(shù)區(qū)皮膚的清潔
n清潔時間以接近手術(shù)時為佳。
手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備
(2)手術(shù)區(qū)皮膚消毒
一般不應(yīng)小于切口周圍15cm。皮膚消毒常用2.5％碘酒涂擦皮膚一遍，略干后再用70％酒精脫碘兩次。另一種方法是用碘伏消毒皮膚3遍。
手術(shù)區(qū)消毒的注意事項
n對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.1％洗必泰或0.1％新潔爾滅溶液或低濃度的碘伏消毒三遍。
n皮膚消毒的方法，是以手術(shù)切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或感染傷口，應(yīng)由外向里涂擦。
n皮膚消毒常用兩把卵圓鉗，第一遍使用一把卵圓鉗，然后改用第二把卵圓鉗作第二、三遍的皮膚消毒。
手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備
(3)鋪無菌單：保護手術(shù)野
n方法：先鋪四塊小的治療巾，固定，再鋪中單兩塊，最后鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。如果鋪巾的位置不對，則只可由內(nèi)向醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)外移，而不能由外向內(nèi)移。
n鋪中單和小單后，應(yīng)再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液)，然后穿手術(shù)衣和戴手套，最后才能鋪大單。
第四節(jié) 手術(shù)進行中的無菌原則
術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則
①穿手術(shù)衣、戴手套后肩以上、腰水平以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下均是有菌地帶。
②發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣。
③出汗較多時，將頭偏向一側(cè)，由他人協(xié)助擦去，以免汗滴落人術(shù)野。
④術(shù)中需要更換位置時，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背地交換。
⑤切開空腔臟器前，先用紗布保護周圍組織，防止污染。
⑥縫合胸、腹腔切口前，認(rèn)真核對器械和敷料，以防遺留在體內(nèi)造成嚴(yán)重后果。
⑦切開或縫合皮膚之前，均需要再一次消毒皮膚。
術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則
⑧不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。
⑨手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。
⑩參觀的人不可太靠近手術(shù)人員，不能站得太高和過多走動。
第五節(jié) 手術(shù)室的設(shè)置、消毒和管理
n凡進人手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室專用的衣、褲、鞋、帽和口罩。
n無關(guān)人員禁止人內(nèi)。
n限制參觀手術(shù)的人數(shù)（2人/臺)。
n患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不許人手術(shù)室。
手術(shù)室的無菌管理
n同一手術(shù)室在一天內(nèi)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做感染手術(shù)，最后再做特異性感染手術(shù)。
n每次手術(shù)后或工作結(jié)束時，都應(yīng)及時清除污物，徹底洗刷地面。
nHbsAg陽性的病人手術(shù)后，以0.1％次氯酸鈉水溶液噴撒手術(shù)臺和地面。
n手術(shù)室內(nèi)物品清潔整理時，可用0.1％新潔爾滅或0.05％洗必泰擦洗。
n每周應(yīng)徹底大掃除一次，手術(shù)室內(nèi)的空氣消毒包括紫外線消毒，空氣過濾除菌和化學(xué)藥品蒸薰等方法。
n乳酸消毒法是在一般清潔工作后，開窗通風(fēng)1小時，每100cm3空間用80％乳酸12m倒人鍋內(nèi)，再加等量的水，放在三角架上，架下點一酒精燈，蒸發(fā)完后將燈熄滅，密閉30分鐘后再打開門窗通風(fēng)。
n甲醛消毒法用于破傷風(fēng)，氣性壞疽手術(shù)之后。
第六節(jié) 醫(yī)院感染及管理現(xiàn)狀
概 念
n感染（infection) 病原微生物侵入機體，在組織內(nèi)停留和繁殖引起的炎癥反應(yīng)。即細(xì)菌或其他微生物在適宜條件下繁殖并產(chǎn)生有害的毒素對人體產(chǎn)生損害。
n醫(yī)院感染（hospital infection)指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染。又稱“醫(yī)源性感染”
醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
n無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染也屬醫(yī)院感染。
n本次感染直接與上次住院有關(guān)。
n在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位的感染，或在原感染已知病原體的基礎(chǔ)上又分離出新的病原體的感染。
n新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。
n由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。
n醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
現(xiàn) 醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn狀
n我國住院病人醫(yī)院感染率約為5%-18%。
