成人呼吸窘迫綜合征為各種急性肺部損傷所致的呼吸衰竭，以非心源性肺水腫，呼吸窘迫和低氧血癥為特征。
病因?qū)W
成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，這種常見的醫(yī)學(xué)急診，是由各種直接或間接損害肺臟的急性過程所促成的，如敗血癥，原發(fā)性細(xì)菌或病毒性肺炎，吸入骨內(nèi)容物，胸部直接外傷，持續(xù)或深度休克，燒傷，脂肪栓塞，溺水，大量輸血，體外循環(huán)，O2中毒，急性出血性胰腺炎，煙或其他毒性氣體吸入和某些藥物的吸收，同時(shí)有敗血癥的ARDS發(fā)病率估計(jì)在30%以上(參見第156節(jié))。盡管稱為"成人"呼吸窘迫綜合征，但它同樣可以發(fā)生于兒童。
對(duì)于最初的肺部損害，知之甚少。動(dòng)物模型研究提示，活化的白細(xì)胞和血小板積聚于毛細(xì)血管，間質(zhì)和氣腔內(nèi)；它們可釋放前列腺素，毒性O(shè)2原子團(tuán)，蛋白溶解酶和其他介質(zhì)(如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素)，這些物質(zhì)損害細(xì)胞，促使炎癥形成和纖維化，并改變支氣管舒縮性和血管反應(yīng)性。
當(dāng)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡內(nèi)皮受損時(shí)，血漿和血液逸漏至間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)。導(dǎo)致肺泡積水和肺不張，肺不張部分是由于表面活性物質(zhì)減少所致。這種損傷并非是均勻的，它主要發(fā)生在肺的下垂部位。2～3天內(nèi)，出現(xiàn)間質(zhì)和支氣管肺泡炎癥以及上皮和間質(zhì)細(xì)胞增生。然后，膠原迅速積聚，在2～3周內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化。這些病理改變使肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量下降，通氣/灌注比例失調(diào)，生理死腔量增加，嚴(yán)重的低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓。
癥狀，體征和診斷
ARDS通常在最初損傷或疾病的24～48小時(shí)后發(fā)生。首先出現(xiàn)呼吸困難，通常呼吸淺速。吸氣時(shí)可存在肋間隙和胸骨上窩凹陷。皮膚可出現(xiàn)發(fā)紺和斑紋，吸氧不能使之改善。聽診可聞及啰音，鼾音或哮鳴音，也可能正常。
早期診斷對(duì)發(fā)生于可能引起ARDS情況下的呼吸困難應(yīng)予高度警惕。此時(shí)，通過立即測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂托夭縓線檢查可以作出推測(cè)性診斷。這種最初的血?dú)夥治鲲@示急性呼吸性堿中毒：PaCO2正�；蚪档�，PaO2明顯降低，pH值升高。胸部X線通常顯示類似于急性心源性肺水腫的雙側(cè)彌漫性肺泡浸潤(rùn)，但心廓影通常正常。然而，X線改變常晚于功能改變?cè)S多小時(shí)，且比X線所見的肺水腫，低氧血癥嚴(yán)重得多。盡管吸入高濃度O2(FiO2)，極度低氧血癥仍常持續(xù)存在，表明由于肺部的不張和實(shí)變，使右向左分流，造成不能換氣。
在立即治療低氧血癥以后，應(yīng)作進(jìn)一步診斷。當(dāng)懷疑癥狀是否由于心力衰竭所致時(shí)，Swan-Ganz導(dǎo)管可幫助鑒別。ARDS的特征是肺動(dòng)脈楔壓低下(PAWP＜18mmHg)，如果升高則是心力衰竭的表現(xiàn)(PAWP＞20mmHg)。如考慮像肺栓塞，臨床表現(xiàn)了類似于ARDS(參見第72節(jié))。應(yīng)在病人穩(wěn)定后實(shí)行適當(dāng)?shù)脑\斷措施(如肺血管造影)。卡氏肺囊蟲肺炎和其他偶發(fā)的原發(fā)性肺感染可類似ARDS，應(yīng)予考慮，尤其對(duì)免疫功能受損的病人，肺活檢或支氣管肺泡灌洗可能有幫助。
并發(fā)癥和預(yù)后
繼發(fā)性肺部多重細(xì)菌感染，尤其是革蘭氏陰性細(xì)菌(如克雷白桿菌，假單孢菌和變形桿菌屬)和革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林菌株；多器官衰竭，尤其是腎功能衰竭(表67-1)；和有創(chuàng)性生命支持措施的并發(fā)癥導(dǎo)致了高病殘率和高死亡率。與放置中心靜脈導(dǎo)管以及使用正壓通氣(PPV)和呼氣末正壓(PEEP)有關(guān)的張力性氣胸可突然發(fā)生。為防止死亡，需要迅速認(rèn)識(shí)并治療張力性氣胸，心動(dòng)過速，低血壓和機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓突然增加均與張力性氣胸有關(guān)。在ARDS晚期發(fā)生的張力性氣胸是一種不詳?shù)恼飨螅驗(yàn)樗捎趪?yán)重的肺損傷和所需要的高的通氣壓氣所致。沒有足夠的血容量補(bǔ)充，PPV和PEEP所致靜脈回流減少使心排量降低，組織供氧減少，引起繼發(fā)性多臟器系統(tǒng)衰竭。
經(jīng)適當(dāng)治療的嚴(yán)重ARDS的生存率為60%。如ARDS嚴(yán)重的低氧血癥未被認(rèn)識(shí)和治療，90%的病人可發(fā)生心臟功能停止。治療很快見效的病人通常極少或不會(huì)殘留下肺功能不全。需要用FiO2＞50%長(zhǎng)期通氣支持的病人常發(fā)生肺纖維化。在絕大多數(shù)嚴(yán)重急性病例中，可發(fā)現(xiàn)肺纖維化在數(shù)月之后消失，但其機(jī)制未明。
治療
不管病因如何，治療原則相似，必須持續(xù)給氧，并糾正急性肺損傷的基礎(chǔ)原因。需密切注意防止?fàn)I養(yǎng)消耗，O2中毒，多重感染，氣壓傷和腎功能衰竭，后者可因血容量不足而加重。在考慮診斷的同時(shí)，用高FiO2 治療致命性低氧血癥是必需的，緊接著應(yīng)重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治�，或無創(chuàng)性血氧含量測(cè)定。由于面罩吸O2常難以治療低氧血癥，故可能需要迅速氣管插管以供O2和進(jìn)行PEEP。
由于基礎(chǔ)病因是膿毒癥，在懷疑有ARDS前已經(jīng)給予利尿治療，PPV開始時(shí)可減少靜脈回流，故血容量不足常與ARDS同時(shí)發(fā)生。盡管存在肺泡水腫，如需要仍應(yīng)予靜脈補(bǔ)液以恢復(fù)周圍血液灌注，尿量和血壓；由于容量不足和水分過多都是有害的，監(jiān)測(cè)血容量是決定性的。對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥病人作物理檢查和中心靜脈壓的測(cè)定可能會(huì)誤入歧途，如果嚴(yán)重低氧血癥持續(xù)存在，皮膚灌注不足，精神活動(dòng)受損或尿量減少(每小時(shí)＜0.5ml/kg)，就立即需要一項(xiàng)反映血容量的可信指標(biāo)。Swan-Ganz導(dǎo)管一般用于指導(dǎo)容量灌注，尤其是需要PEEP時(shí)。在輸液治療中每天密切監(jiān)護(hù)病人的體重和液體的出入量是非常基本的。在心排量和組織灌注沒有受影響的情況下，原則上ARDS病人最好限制液體和理智的使用利尿劑以保持"干燥"水平。
如果膿毒被證明或被懷疑為ARDS的原因，在得到培養(yǎng)結(jié)果以前，應(yīng)先給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療，痰或氣道內(nèi)吸出物監(jiān)視培養(yǎng)和革蘭氏染色有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部多重感染并指導(dǎo)抗生素治療，密閉腔內(nèi)感染應(yīng)予引流。在48～72小時(shí)內(nèi)就應(yīng)開始營(yíng)養(yǎng)支持；而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑優(yōu)先選擇，因?yàn)樗梢员Ｗo(hù)腸粘膜。
盡管有報(bào)道激素對(duì)改善一部分ARDS病人在機(jī)械通氣后7～10天發(fā)生的纖維增生有益，但皮質(zhì)激素的效果未得到證明。并發(fā)肺部感染必須排除經(jīng)常發(fā)熱和有白細(xì)胞增多癥和/或沒有感染的病人。
許多預(yù)防和治療ARDS的方法，至今還不成功或不確切。以下這些治療方法還不能提高治療成功率或預(yù)防ARDS，像對(duì)內(nèi)毒素的單克隆抗體，對(duì)腫瘤壞死因子的單克隆抗體，白細(xì)胞介素-Ⅰ受體拮抗劑，預(yù)防性PEEP(早期)，體外膜氧療和體外CO2排除，靜脈點(diǎn)滴白蛋白，擴(kuò)容和強(qiáng)心藥物使用來增加組織釋放氧，皮質(zhì)激素在ARDS早期使用，不經(jīng)腸道使用布洛芬抑制環(huán)氧化酶，前列素E1和己酮可可堿。這些方法似乎可行但尚未得到進(jìn)一步研究。醫(yī)學(xué)全.在線jfsoft.net.cn
在一些病人中，體位有一種可使氧明顯升高的傾向，可能由于這個(gè)體位對(duì)比較正常，上部非下垂部位肺區(qū)改變其滲透和氣體交換的緣故。在一些嚴(yán)重的ARDS病人中，這種技術(shù)盡管可以提高氣體交換，可以縮短機(jī)械通氣過程，但對(duì)總體生存提高不是很明顯。病人的體位設(shè)置是非常難以進(jìn)行。
在沒有體循環(huán)低壓因素的嚴(yán)重ARDS病人中，吸入一氧化氮可以明顯提高肺動(dòng)脈低壓和動(dòng)脈血氧。有關(guān)一氧化氮是否會(huì)提高存活率，長(zhǎng)期使用是否會(huì)使體內(nèi)生產(chǎn)的有毒的一氧化氮如過氧化氮陰離子，造成進(jìn)一步肺損傷，將有待得到證實(shí)。
酮康唑可以幫助預(yù)防ARDS，其通過抑制巨噬細(xì)胞的形成和減少巨噬細(xì)胞釋放的腫瘤壞死因子。它在小型初步研究中表現(xiàn)出的臨床優(yōu)點(diǎn)需要在更大規(guī)模對(duì)照性研究中被證實(shí)。
在成人ARDS病人中使用呈煙霧狀散開的合成表面物質(zhì)活化劑的初步研究是令人失望的。提高煙霧傳遞的方法和正常哺乳類動(dòng)物表面活性物質(zhì)制劑可以提高肺泡的穩(wěn)定性，減少肺不張和肺內(nèi)血液分流，增加肺泡內(nèi)液的抗細(xì)菌和抗感染的特性；另外，應(yīng)用這些方法的研究正在進(jìn)展中。
機(jī)械通氣 多數(shù)病人需要?dú)夤懿骞芎陀枚ㄈ菪秃粑鼨C(jī)作輔助通氣。如呼吸頻率＞30次/分或面罩吸氧FiO2需＞60%，才能維持PaO2在70mmHg范圍僅幾小時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管和PPV。作為替代插管的方法，對(duì)于輕中度ARDS，CPAP面罩可有效地傳遞PEEP。CPAP面罩不宜用于神志抑制的病人，因有吸入的危險(xiǎn)，如果病情發(fā)展成為嚴(yán)重的ARDS或呼吸頻率增加和動(dòng)脈血PaCO2增加顯示呼吸肌疲勞，應(yīng)換通氣治療。
在ARDS病人中常規(guī)建立的一個(gè)定容通氣模式是10～15ml/kg的潮氣量，5～10cmH2O的PEEP和FiO2≤60%，以及由病人觸發(fā)的輔助-控制模式。間隙指令通氣也可替代使用，開始時(shí)頻率10～12次/分，同時(shí)有PEEP。
在ARDS中，高壓通氣和高容量通氣可使肺損傷加重，但這種作用還未被證實(shí)。由于PEEP太低使終末肺單位不穩(wěn)定，重復(fù)開和閉，同樣能損害肺組織。這個(gè)問題可以通過用小潮氣量(6～8ml/kg)和高的PEEP(10～18cmH2O)來解決。
小潮氣量通氣的目的是為了預(yù)防機(jī)械通氣造成的病人壓力-容積曲線超過上部轉(zhuǎn)折點(diǎn)，以及肺的過度膨脹(圖67-1)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，肺變得很硬，潮氣量的小幅度增加使通氣平臺(tái)壓大幅度上升(這個(gè)壓力在吸氣末需要來維持肺和胸壁膨脹)。由于技術(shù)原因，壓力-容積曲線上的上部轉(zhuǎn)折點(diǎn)常常不能直接測(cè)出，相反，通氣平臺(tái)壓卻能被測(cè)到，它在大多數(shù)病人中一般達(dá)不到25～30cmH2O(或20～25cmH2O在一些調(diào)查者)。潮氣量減少，可以通過增加通氣的呼吸頻率來維持一個(gè)適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血pH和PaCO2。一部分病人繼續(xù)發(fā)展為高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，這常�？梢阅褪�。如果動(dòng)脈pH值下降到7.20以下時(shí)，應(yīng)該馬上靜脈慢滴碳酸氫鹽。
理論上，PEEP選擇應(yīng)該在病人的壓力-容積曲線的下部轉(zhuǎn)折點(diǎn)的上方幾個(gè)厘米水柱(圖67-1)以促進(jìn)肺泡的康復(fù)和膨脹。如果不能直接確定下部轉(zhuǎn)折點(diǎn)，10～15cmH2O的一個(gè)PEEP常常足夠。建立一個(gè)滿意的PEEP，機(jī)械通氣的FiO2能常常被減少至一個(gè)安全水平，即＜50%～60%，這樣病人就有一個(gè)滿意的PaO2≥60%mmHg或動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)≥90%。為了組織的足夠供氧，心臟指數(shù)應(yīng)該≥3L/(min·m2)；偶爾需容量灌注或不經(jīng)腸道的強(qiáng)心藥物。
作為選擇對(duì)象，壓力-控制機(jī)械通氣主要可在嚴(yán)重的ARDS病人中使用。吸氣壓力和時(shí)間是可以選擇的，潮氣量隨著吸氣時(shí)阻抗而變化；這可避免吸氣壓過高，但可容許高碳酸血癥經(jīng)常發(fā)生。這種方法常與成反比的通氣相結(jié)合，也就是吸氣過程相當(dāng)或超過呼氣。這種技術(shù)比單獨(dú)使用PEEP使更多肺組織得到康復(fù)和復(fù)張(部分產(chǎn)生固有的或內(nèi)源性PEEP)，這樣可進(jìn)一步減少有危害的高FiO2。這種方法是令人不舒服的，病人往往需要鎮(zhèn)靜劑和肌松劑聯(lián)合應(yīng)用。
撤機(jī)準(zhǔn)備基于持續(xù)的肺功能改善的證據(jù)(表現(xiàn)為對(duì)O2和PEEP的需要減少)，X線表現(xiàn)的改善和呼吸急促消失，對(duì)既往無肺部疾病的病人，撤機(jī)一般能順利完成；撤機(jī)困難可能提示有未治愈的或新的感染灶。水分過多，支氣管痙攣，貧血，電解質(zhì)紊亂，心功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌無力。如這些因素被控制，通過使用間隙指令通氣降低呼吸機(jī)頻率，同時(shí)合用壓力支持通氣(參見第66節(jié))，或通過在氣管插管上接T管以逐漸延長(zhǎng)自主呼吸的時(shí)間，通常能成功地撤機(jī)。在整個(gè)撤機(jī)過程中常常需維持較低的PEEP(約5cmH2O)。
