膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期,膀胱高出于恥骨弓而位于下腹部。在成年男性,膀胱介于恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通,后面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之后方為子宮,兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低,而覆蓋于膀胱后壁的腹膜反折,因與子宮相連,故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸,其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時,僅在其上緣為腹膜遮蓋,膀胱的前下方和側壁下面的部分側無腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時,膀胱上升到腹下部,覆蓋于膀胱頂部的腹膜也隨之升高。可見膀胱的位置,與周圍臟器的關系可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點與其損傷的類型、部位和范圍均有著密切的關系。
根據(jù)病史、體征以及其它檢查結果,可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷,膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷時,或下腹部受到閉合性損傷時,患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時,均應想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。
(一)導尿時發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時,應想到膀胱破裂并有尿外滲可能?勺⑷胍欢康南旧睇}水,片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量,應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。
(二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影,以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)現(xiàn)導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔,從而明確診斷。
(三)排泄性尿路造影 如病情允許,可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結構和功能。
(四)腹腔穿刺 如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體,可測定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮,則可能是外滲之尿液。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折,有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果,并不一定反映腎功能情況,如診斷有疑問,而臨床病象表示可能有膀胱破裂,應盡早進行探查手術。尤其是膜內(nèi)型患者,須行緊急手術治療。
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。
(一)休克的處理 休克的預防和治療是最首要的急救措施,也是手術前必要的準備,包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等,迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發(fā)生。
(二)緊急外科手術 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷,應同時給予適當?shù)奶幚怼?P> 手術步驟:恥骨上正中切口,依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下:
1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,結扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部,證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后,裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合?p合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重,裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時,勿需勉強修補,作恥骨上膀胱造口術并徹底引流膀胱前間隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修復后,留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時,必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。
2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂 切開腹膜,吸盡腹腔內(nèi)的液體,探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口,同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷,即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。
(三)晚期治療 主要是處理膀胱瘺,必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴重感染和攣縮,應采取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復愈合后才關閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補,在恥骨上膀胱另造瘺口,并引流膀胱前間隙。
膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時,此時膀胱壁緊張,膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官,故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護,故除貫通傷或骨盆骨折外,很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因,膀胱損傷可分成三類:
(一)閉合性損傷 過度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時,骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈,腹部肌肉松馳,故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病,如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大,神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時,膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生,稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。
(二)開放性損傷 主要見于戰(zhàn)時,由火器和銳器所致,常合并其它臟器損傷,如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論,從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型,經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。
(三)手術損傷 見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查,經(jīng)尿道前列腺切除,膀胱頸部電切除,經(jīng)尿道膀胱癌電切除,分娩,盆腔和陰道手術。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當,而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。
輕度的膀胱挫傷僅局限于膀胱的壁層,無尿外滲,并不引起嚴重后果,而臨床上所遇到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關系,可分為腹膜內(nèi)破裂和腹膜外破裂兩型(圖1)。
圖1 膀胱破裂的類型及其尿外滲方向
1.腹膜外型膀胱破裂 膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下,沿骨盆筋膜到盆底,或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部
位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折,其中181例(10%)發(fā)生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中,212例(82%)為腹膜外型破裂。47例(12%)為腹膜內(nèi)型。
2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂 膀胱壁破裂伴腹膜破裂,膀胱壁裂口與腹腔相通,尿液流入腹腔,引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。
在一組100例膀胱破裂病例中,50%為腹膜外型,30%為腹膜內(nèi)型,20%兩型兼有。
【臨床表現(xiàn)】 返回
輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛,少量終末血象,并在短期內(nèi)自行消失。膀胱全層破裂時癥狀明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷后就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內(nèi)型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的征候。膀胱破裂一般可有下列癥狀:
(一)休克 劇烈的創(chuàng)傷,疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創(chuàng)傷,伴有其它臟器的損傷,例如骨盆骨折,骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。
(二)疼痛 腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直,伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲于膀胱周圍和恥骨后間隙可導致局部腫脹,一旦繼發(fā)感染發(fā)生蜂窩組織炎和敗血癥則癥狀更為危重。如尿液漏入腹腔可出現(xiàn)腹腔炎的癥狀,腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。
(三)血尿和排尿障礙 病員有尿急或排尿感,但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂后,可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況而無尿液自尿道排出,膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。
(四)尿瘺 在開放性膀胱損傷,傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通,則可經(jīng)肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成后,排尿時可排出糞便碎片及氣體。反復發(fā)作則可并發(fā)嚴重尿路感染和形成結石。
(五)晚期癥狀 尿液自傷口溢出,或經(jīng)膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小,致有尿頻、尿急癥狀。并可有反復尿路感染癥狀。