前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發(fā)病率隨年齡增長，80歲以上檢查前列腺半數(shù)有癌病灶，但實際臨床發(fā)病者遠低于此數(shù)，前列腺癌發(fā)病有明顯的地區(qū)和種族差異，據(jù)統(tǒng)計中國人最低，歐洲人最高，非洲和以色列居間，我國及日本等國家為前列腺癌低發(fā)地區(qū)，但無選擇50歲以上男性尸檢前列腺節(jié)段切片發(fā)現(xiàn)潛化癌病灶數(shù)與歐美相近，因此有人認為東方人癌生長比西方人緩慢，臨床病例較少。另外前列腺癌與環(huán)境亦有關(guān)系。
前列腺癌起始時常無臨床癥狀，僅能在體檢時直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)。前列腺癌起始于前列腺外周帶，容易摸到。尿潴留和血尿可能和同時伴有前列腺增生有關(guān)，癌引起排尿困難和血尿時常屬晚期。臨床上有相當數(shù)目前列腺癌是前列腺增生手術(shù)標本病理檢查發(fā)現(xiàn)的，亦有很多病例因轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)。
前列腺癌的診斷有三個要點：①原發(fā)腫瘤；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③遠處轉(zhuǎn)移。
(一)原發(fā)腫瘤 直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，可通過tru－cut活組織檢查，或經(jīng)直腸franzen細針抽吸細胞學檢查。經(jīng)直腸前列腺超聲掃描可了解腫物大小及范圍，正常前列腺回聲均勻，侵及包膜時界限不清�；芈暩淖円嗫捎捎谘装Y和結(jié)石所致，應(yīng)予鑒別。CT、核磁共振(MR)，亦可了解腫瘤的病變范圍以及膀胱、精囊、淋巴結(jié)的病變。
(二)淋巴轉(zhuǎn)移 前列腺癌最先侵犯的淋巴結(jié)是閉孔－髂內(nèi)鏈，實際上在閉孔處的淋巴結(jié)一般不受侵犯。臨床上常將髂內(nèi)淋巴結(jié)稱為閉孔淋巴結(jié)，位于髂外靜脈內(nèi)側(cè)，沿髂內(nèi)血管走行是最重要的應(yīng)清除淋巴結(jié)。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷近年依靠CT及MR，但不能發(fā)現(xiàn)小病灶。淋巴造影可發(fā)現(xiàn)70％～90％的轉(zhuǎn)移。但假陰性和假陽性較高，近年較少應(yīng)用。最有價值的診斷的改良的淋巴結(jié)清除術(shù)，即切除髂內(nèi)外血管與閉孔間的淋巴結(jié)，作為分期比較精確，可以避免既往清除髂血管，閉孔、盆壁、髂前淋巴結(jié)后所造成淋巴漏、淋巴腫、下肢腫等并發(fā)癥，因為即使廣泛的清掃并不能阻止已有的擴散。
(三)遠處轉(zhuǎn)移 靜脈泌尿系造影發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻時，說明腫瘤已侵犯精囊、膀胱頸和淋巴結(jié)，并有遠處轉(zhuǎn)移的可能。
骨轉(zhuǎn)移常見，僅次于淋巴結(jié)。全身同位素掃描增強而平片正常應(yīng)想到是轉(zhuǎn)移。肺x線照相可發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，常為淋巴管擴散，結(jié)節(jié)狀少見。
血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)，但缺乏特異性。近年用放射免疫測定可提高其特異性。前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體，前列腺抗原測定有待提高其特異性。C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦升高，如果持續(xù)升高則肯定有骨轉(zhuǎn)移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手術(shù)后下降，是預(yù)后較好的象征。在包膜內(nèi)的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺細胞分泌，經(jīng)前列腺導管排泄，前列腺癌時，癌細胞產(chǎn)生的酸性磷酸酶無導管排出或?qū)Ч鼙话┎∽児Ｗ�，酶吸收入血循環(huán)，以至酸性磷酸酶升高。
通過以上檢查，前列腺癌即可分期，文獻統(tǒng)計A期占10％～20％，B期25％，C期25％，D期35％，說明發(fā)現(xiàn)時半數(shù)以上已經(jīng)不是局限的病變。臨床分期常低于實際病變范圍。
前列腺癌的治療可分為前列腺根治術(shù)、放射治療、內(nèi)分泌治療和化學治療。主要根據(jù)腫瘤分期選用各種方法。Al期是前列腺增生手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)的癌，病變局限在3個高倍視野以內(nèi)，多數(shù)分化良好，大部分病人病情穩(wěn)定，約2／3不作治療者病變可緩慢發(fā)展，僅有1％左右可能死于癌。由于其預(yù)后良好，一般不主張行前列腺根治術(shù)或放射治療、內(nèi)分泌治療。應(yīng)定期隨診，行直腸指診和B超檢查，測定血酸性磷酸酶。A2期不作治療35％可擴展，應(yīng)考慮行前列腺根治或放射治療。B期前列腺癌應(yīng)行根治性前列腺切除術(shù)。B1期多數(shù)分化較好，手術(shù)時可發(fā)現(xiàn)5％～20％有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，根治手術(shù)后15年無癌生存的達50％～70％。B2期行前列腺根治術(shù)可發(fā)現(xiàn)50％已侵犯精囊，25％～35％有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如手術(shù)無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則86％癌病變局限于前列腺。B2期根治術(shù)后15年無癌生存者25％，因此有主張同時進行放療。C期治療比較困難，半數(shù)盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，一般C期行根治手術(shù)者必須配合放療或內(nèi)分泌治療，5年生存率60％左右。10年生存30％～36％，15年無癌生存者11％。D期主要用放射，內(nèi)分泌和化學治療，5年生存30％左右，以下分別討論各種治療方法。
(一)根治性前列腺切除術(shù) 主要適用于前列腺癌局限在前列腺以內(nèi)者，但沒有已侵犯精囊和淋巴結(jié)者經(jīng)根治手術(shù)后獲長期生存。以前常用經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)，近年普遍采用恥骨后前列腺癌根治術(shù)，前列腺癌手術(shù)并發(fā)癥有：陽萎、完全尿失禁、壓力性尿失禁、直揚損傷。尿道膀胱吻合口狹窄另外有切口感染，血栓栓塞、淋巴水腫等并發(fā)癥。前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)死亡率1％～5％。目前較廣泛應(yīng)用的該手術(shù)即“保留神經(jīng)的前列腺根治術(shù)”�！ �(二)放射治療 外照射80％～90％，A、B期前列腺癌可得到控制，失敗常因為有轉(zhuǎn)移，10％為局部照射無效，25％～30％兼有遠處轉(zhuǎn)移和局部無效。所用放射治療者70％在24個月內(nèi)。5年無腫瘤生存率B期最高為80％，C期最高為56％，有統(tǒng)計腫瘤侵犯直腸、膀胱、盆壁、輸尿管無癌生存超過3年者。放射治療可緩解轉(zhuǎn)移骨痛。
放射治療的并發(fā)癥：急性胃腸道反應(yīng)為30％～40％，常在第4周發(fā)生，包括腹瀉、直腸不適、里急后重；約5％因而停止治療，慢性胃腸并發(fā)癥為慢性腹瀉，直腸潰瘍、狹窄和瘺道占12％，泌尿系并發(fā)癥有尿頻、排尿困難、血尿。有報告亦可引起尿道狹窄，尿失禁等，亦有外陰和下肢浮腫、陽萎等。
(三)內(nèi)分泌治療 前列腺細胞的正常代謝功能依賴于雄激素，在前列腺內(nèi)變?yōu)殡p氫睪酮，睪酮90％從睪丸產(chǎn)生，在血循環(huán)中睪酮57％結(jié)合為性類固醇結(jié)合球蛋白，40％與白蛋白結(jié)合，僅3％為游離的功能性睪酮，進入前列腺細胞漿內(nèi)，使之成為雙氫睪酮，隨后與受體結(jié)合成復(fù)合物進入細胞核，結(jié)合于核染色質(zhì)的DNA；激活的DNA產(chǎn)生mRNA，變應(yīng)為前列腺細胞蛋白的密碼，對其代謝極為重要，前列腺內(nèi)細胞對雄激素的信賴各不相同，癌細胞大多數(shù)信賴于雄激素，內(nèi)分泌治療直接去除雄激素可抑制其生長。前列腺愈像前列細胞者愈依賴雄激素，未分化癌及導管癌常不依賴雄激素，內(nèi)分泌治療無效。腎上腺分泌雄素烯二酮和脫氫異雄素酮，近年以為這些雄激素對前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極小。
(四)睪丸切除術(shù) 睪丸切除可使血清睪酮從500ng／dI降至50ng／dl，從而有效地阻止了大多數(shù)依賴雄激素前列腺癌的代謝，使癌消退。睪丸切除術(shù)后可能出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)熱、出汗、陽萎等。
(五)雌激素 無論天然和合成的激素都可通過垂體性腺軸降低睪酮水平，抑制垂體釋放促性腺激素黃體化激素(LH)，亦可增加性類固醇結(jié)合球蛋白，降低睪丸內(nèi)睪酮的合成，增加垂體催乳素分泌，降低前列腺細胞內(nèi)DNA合成，常用已烯雌酚每月lmg～2mg，可使睪酮達到去睪水平，對心血管系統(tǒng)有并發(fā)癥，雌激素連續(xù)應(yīng)用二年以上去睪成為不可逆。
(六)抗雄激素藥物 它們主要作用是阻止雄激素作用于靶細胞，抑制前列腺細胞核的DNA合成。
(七)促性腺釋放激素類似物(LHRH-A) 長期大量應(yīng)用LHRH－A不僅會引起促性腺激素分泌過多，反而抑制垂體釋放促性腺激素，LHRH－A開始使Leydig細胞產(chǎn)生睪酮上升約3月～5月，以后下降21日～28日即可達到去睪水平。該藥優(yōu)點是副作用少，無心血管并發(fā)癥，停藥后睪丸功能有可復(fù)性。有時可用之檢查前列原癌對雄激素是否依賴，如依賴可繼續(xù)用藥或睪丸切除。LHRH-A常用藥為Buserelin，一個月即可達到藥物去睪，近年在用常效緩釋LHRH－A，一次用藥有效期達1個月。
(八)化學治療 由于前列腺癌70％～80％左右依賴雄激素，故優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療，化學治療常用在內(nèi)分泌，放射等治療失敗以后采用。
總之，前列腺癌的化學治療是不理想的，客觀腫瘤消退10％～15％，中間值約6個月，生存時間約8個月。
前列腺細胞為何發(fā)展為癌的原因至今尚未明了。1985年美國報告認為癌基因是最重要的因素。病毒亦是可能的病因，性激素與前列腺癌的關(guān)系是眾所周知的，青春期切除阜丸不會發(fā)生前列腺癌，抑制雄激素可使前列腺癌消除。有統(tǒng)計青春期性活動與前列腺癌發(fā)病相關(guān)，青春期性激素過多是助癌因素。統(tǒng)計證明前列腺癌有家族性發(fā)病傾向。在環(huán)境因素中，現(xiàn)認為鎘對前列腺癌的脂代謝和功能重要，加拿大Alberta地區(qū)有一村莊前列腺癌發(fā)病率極高，其飲水中鎘含量亦高，值得重視。
95％以上為腺癌，其余為移行細胞癌、鱗癌和肉瘤。前列腺癌從其腺胞和導管發(fā)生，常起源于外周帶(即老年時被增生的尿道周圍腺體所壓迫引起萎縮的部位)。前列腺任何部位都可發(fā)生癌，但絕大多數(shù)在外周帶的癌變。前列腺腺泡是從尿道向四周直線放射排列的結(jié)構(gòu)，癌變時組織學差異極大，破壞了腺體的排列。前列腺癌細胞分級很難，因為不同組織的細胞差異很大，常以其分化最差的細胞代表其生物學特性，影響預(yù)后。前列腺癌常為多病灶，單個結(jié)節(jié)僅占10％以下。
前列腺內(nèi)神經(jīng)束與腺泡相鄰，所以癌最常侵入神經(jīng)周圍間隙，占85％以上。前列腺癌的擴散可分局部、淋巴和血行三個途徑。
前列腺癌從腺泡發(fā)生后常向尿道方向擴展，前列腺泡膜是重要屏障，穿破包膜則預(yù)后不良。晚期腫瘤可侵犯尿道、膀胱頸和精囊，侵犯膀胱三角區(qū)引起輸尿管梗阻者亦不少見，一般不侵犯直腸。
首先侵犯的淋巴結(jié)是閉孔－髂內(nèi)鏈，在閉孔處的閉孔淋巴結(jié)一般不受侵犯。骨轉(zhuǎn)移是最常見的血行播散，常見部位依次為骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為肺、肝、腎上腺等。死于前列腺癌者25％有肺轉(zhuǎn)移，但臨床上發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移不足6％。
移行細胞癌和鱗癌＜3％，常從前列腺導管末端的移行上皮覆蓋處發(fā)生，可與腺癌合并。平均發(fā)病年齡比腺癌者小10歲，酸性磷酸酶常正常，對放射及內(nèi)分泌治療亦無反應(yīng)，預(yù)后極壞。
D2期50％3年內(nèi)死于前列腺癌，5年內(nèi)80％死于癌，10年內(nèi)90％死于癌。
任何內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā)者，90％兩年內(nèi)死亡。
