左心室心肌梗死后，心室壁心肌全層壞死。約10～38％的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)。早在1881年對(duì)冠狀動(dòng)脈梗阻、心肌梗塞、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過(guò)程已得到充分認(rèn)識(shí)。60年代起左心室室壁瘤的臨床診斷進(jìn)展迅速。1955年Likoff、Bａiley即開(kāi)展室壁瘤閉式切除術(shù)。1958年Cooley在體外循環(huán)下施行首例室壁瘤切除術(shù)獲得成功。
手術(shù)適應(yīng)證：左心室室壁瘤體積較大，臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭、心絞痛、室性心動(dòng)過(guò)速和體循環(huán)栓塞者，均應(yīng)考慮施行手術(shù)治療。心絞痛病例在切除室壁瘤時(shí)，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈分支病變情況同期施行冠狀動(dòng)脈分流移植術(shù)。心力衰竭癥狀嚴(yán)重，內(nèi)科治療難于控制，室壁瘤體積大，占據(jù)左心室游離壁50％以上，冠狀動(dòng)脈多支病變，以及非室壁瘤區(qū)域左心室心肌收縮功能普遍減弱的病例，外科治療的手術(shù)死亡率高，應(yīng)慎重考慮。室壁瘤體積小，臨床上無(wú)明顯癥狀者，一般可嚴(yán)密觀察病情發(fā)展情況，無(wú)需急于施行外科手術(shù)治療。
室壁瘤切除術(shù)操作技術(shù)：體外循環(huán)結(jié)合低溫下施行手術(shù)。前胸中線切口，縱向鋸開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包，經(jīng)右心房、右心耳切口插入上、下腔靜脈引血導(dǎo)管，升主動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管，阻斷升主動(dòng)脈血流后作心臟局部深降溫，并于升主動(dòng)脈內(nèi)注入冷心臟停搏液。在心臟停止搏動(dòng)之前，應(yīng)避免觸動(dòng)室壁瘤，以防血栓脫落，產(chǎn)生栓塞。室壁瘤與心包之間粘連疏松者可予分離，但如室壁瘤與心包膜粘連緊密、分離困難，則可連同心包膜一起切開(kāi)室壁瘤，清除瘤腔內(nèi)血塊和附壁血栓，此時(shí)可于左心室腔內(nèi)填放紗布，以防血塊掉落入主動(dòng)脈或左心房?jī)?nèi)。辨認(rèn)二尖瓣、乳頭肌以及室壁瘤纖維疤痕組織與左心室正常心肌的分界面，距分界面約0.5cm處剪除室壁瘤。存留的室壁瘤邊緣纖維組織可用以加固左心室切口的縫合，并可盡量保留正常心肌組織。用生理鹽水清洗心室腔，吸凈血塊碎屑后，用粗絲線或1-0滌綸縫線兩層縫合左心室切口。第一層用帶有滌綸墊片的縫線作貫穿褥式縫合，第二層作間斷或連續(xù)縫合。心肌組織比較脆弱者，可在切口兩側(cè)各放置滌綸長(zhǎng)墊片一條，襯墊加固縫合�？p合切口時(shí)應(yīng)注意避免損傷乳頭肌，并盡可能保留冠狀動(dòng)脈前降支不被縫線所結(jié)扎。室壁瘤病變累及部分心室間隔組織的病例，為了防止術(shù)后心室間隔反常運(yùn)動(dòng)，需同期加固或縫補(bǔ)纖維化薄弱的心室間隔，可將心室間隔瘢疤區(qū)縫合固定于左心室右側(cè)切緣的左心室壁再縫閉室壁瘤切口。心室間隔纖維薄弱區(qū)面積較大者，則需用間斷縫線折疊縫合薄弱區(qū)，或用織片縫合加固心室間隔薄弱區(qū)再縫閉室壁瘤切口，縫針應(yīng)穿過(guò)織片前緣（圖1)。
（1)切開(kāi)室壁瘤
（2)清除血栓，剪除室壁瘤
（3)用墊片縫合切口
（4)加固縫合
圖1 室壁瘤切除術(shù)
室壁瘤切口全部縫閉之前于左心室腔內(nèi)注滿鹽水，排出殘留空氣。開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗之前，于左心室及升主動(dòng)脈分別插入排氣減壓穿刺針。復(fù)溫到35℃以上，心跳恢復(fù)后，停體外循環(huán)，在右心室縫置起搏電極，便于術(shù)后處理心律失常。需同期施行冠狀動(dòng)脈分流移植術(shù)的病例，在剖胸的同時(shí)，游離切取大隱靜脈備用。切除室壁瘤后先作遠(yuǎn)側(cè)大隱靜脈冠狀動(dòng)脈分支吻合術(shù)。取除主動(dòng)脈阻斷鉗后，再部分鉗夾升主動(dòng)脈壁，施行近側(cè)大隱靜脈升主動(dòng)脈吻合術(shù)。
外科治療效果：近年來(lái)手術(shù)死亡率已降到10％以下，主要手術(shù)后早期死亡原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022647_76883.shtml" target="_blank">急性心力衰竭、低排綜合征、嚴(yán)重心律紊亂和腦血管栓塞。術(shù)后癥狀明顯改善，7年生存率為60～80％。冠狀動(dòng)脈單支病變術(shù)后生存率比多支病變高。
左心室室壁瘤約85％位于前外側(cè)靠近心尖區(qū)，少數(shù)病例可位于心臟膈面。病變區(qū)域心室壁變薄，呈現(xiàn)為白色纖維疤痕，邊界清晰，局部心外膜與心包膜緊密粘著。約半數(shù)病例心內(nèi)膜面有附壁血栓，有時(shí)呈現(xiàn)鈣化。冠狀動(dòng)脈梗阻病變大多局限于左前降支，但亦可累及數(shù)支血管。左心室腔容量增大，正常部分心肌肥厚。
左心室室壁瘤使病變區(qū)心肌收縮能力喪失，并可產(chǎn)生反向搏動(dòng)。當(dāng)心室收縮時(shí)室壁瘤向外膨出，舒張時(shí)回縮，致左心室博出量減少。正常的心肌收縮力加強(qiáng)，張力增大，心肌需氧量增多。室壁瘤容量超過(guò)左心室舒張末期容量15％以上時(shí)，左心室舒張末期壓力升高。由于左心室排血功能受到損害引致左心衰竭并逐漸加重。室壁瘤內(nèi)血栓一旦脫落，即可產(chǎn)生體循環(huán)栓塞�！�
【臨床表現(xiàn)】 返回
左心室室壁瘤病人大多有心絞痛和心肌梗塞病史。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為氣急、左心衰竭、心絞痛、心律失常和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。臨床癥狀的輕重程度與室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的數(shù)量和功能狀況有密切關(guān)系。
體格檢查：心尖區(qū)可捫到彌散的收縮期抬舉或雙搏動(dòng)。聽(tīng)診檢查可能聽(tīng)到第3心音或第4心音。
胸部X線檢查顯示心臟左緣心尖部位局部膨出，搏動(dòng)減弱或呈現(xiàn)反向搏動(dòng)，肺野郁血，左心房、左心室擴(kuò)大。
心電圖檢查常顯示心臟前壁陳舊性心肌梗塞，束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高。
左室長(zhǎng)軸切面超扇心動(dòng)圖檢查顯示病變區(qū)心肌局部膨出隆起，心臟舒縮時(shí)瘤壁與正常左心室呈反常運(yùn)動(dòng)。
選擇性左心室造影可顯示室壁瘤的部位、體積和瘤體內(nèi)是否含有血栓，并可測(cè)定和計(jì)算左心室舒張末期壓力、噴血分?jǐn)?shù)和舒張末期容積等。
選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可顯示冠狀動(dòng)脈分支的病變部位和程度，為制定外科治療方案提供重要資料。
左心室室壁瘤的預(yù)后與左心室心肌受累的范圍及室壁瘤的體積有密切關(guān)系。瘤體小，左心室心肌受累范圍局限，臨床無(wú)癥狀或僅呈現(xiàn)輕度氣急者，急性心肌梗塞后仍可能生存10年以上。病變范圍較大，以致左心室收縮期排血功能受到嚴(yán)重影響，噴血分?jǐn)?shù)明顯降低，臨床上呈現(xiàn)充血性心力衰竭者，則5年生存率降至10～20％左右。
