急性心肌梗死診斷依據(jù)

　　確定診斷急性心肌梗死依據(jù)以下幾點常用的指標：

　　一、劇烈持久的心絞痛

　　持續(xù)半小時以上，休息和口含硝酸甘油不緩解。約有20%的病例不發(fā)生心絞痛或心絞痛輕微，此時急性心肌梗死易被漏診。

　　二、特征性的心電圖動態(tài)改變

　�。�1)起病1小時內(nèi)可出現(xiàn)異常高大的T波。

　　（2)數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，1～2天后ST段逐漸恢復(fù)至等電位線，T波倒置。

　　（3)1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，約70%～80%永久存在。

　�。�4)急性心內(nèi)膜下心肌梗死無Q波出現(xiàn)，ST段明顯壓低，在胸導(dǎo)聯(lián)上常達0.4～0.6mV，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1～2天以上。

　�。�5)小灶性心肌梗死的心電圖改變除無病理性Q波外，與透壁性心肌梗死相同。

　　根據(jù)出現(xiàn)上述異常波形的導(dǎo)聯(lián)，可以對急性心肌梗死定位。

　　三、急性心肌梗死心電圖無典型改變

　　可發(fā)生在下列情況。

　�。ㄒ�)癥狀發(fā)生最初的6～12h內(nèi)　心電圖可能尚無明顯改變，或只見到輕微的非特異性改變，需短時間內(nèi)復(fù)查對照，少數(shù)病例甚至需要2～3天后才出現(xiàn)有診斷意義的圖形。

　　（二)正后壁心肌梗死　常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V_1～3的R波增高，ST段可能壓低，應(yīng)加做V₇、V₈，V₉。右心室梗死加做V₃R、V₄R、V₅R。

　　（三)有左束支傳導(dǎo)阻滯　急性心肌梗死的心電圖改變不易顯示，但在急性期仍可見ST段及T波的改變。

　�。ㄋ�)預(yù)激綜合征　可掩蓋急性心肌梗死的心電圖或擬似心肌梗死的圖形。

　�。ㄎ�)再發(fā)心肌梗死　心電圖變化常不典型，新發(fā)生的心肌梗死引起的QRS與T波改變可部分地或完全被對側(cè)的舊梗死留下的改變所抵銷。醫(yī)學(xué).全在線jfsoft.net.cn

　　心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率約75%左右。

　　四、血清酶的升高

　　心肌組織急性缺血壞死時，從壞死組織釋放的各種酶，可使血清中含量增高。因此，測定這些血清酶，對診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性均較高。目前臨床常測定的心肌酶有肌酸磷酸激酶（CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)、乳酸脫氫酶（LDH)，α羥丁酸脫氫酶（α-HBDH)、肌紅蛋白（Mb)。這些酶的含量在急性心肌梗死中都升高，最高常達正常值的2～10倍。甚至15倍以上。這些酶也存在于其他一些器官組織中，它們的特異性都有一定的限制。同工酶的測定可以提高對急性心肌梗死的診斷特異性。目前測定的同工酶有LDH同工酶和CPK同工酶。已知有5種LDH同工酶，即LDH₁、LDH₂、LDH₃、LDH₄、LDH₅，LDH₁和LDH₂以心肌、腎、腦、紅細胞含量最高。正常健康人血清中LDH同工酶含量為LDH₂>LDH₁>LDH₃>LDH₄>LDH₅，急性心肌梗死患者中LDH₁增高，形成LDH₁>LDH₂。已知有3種CPK同工酶，即BB、BM和MM，BM僅存在于心肌。各種血清酶在急性心肌梗死中出現(xiàn)和消失的時間見表16-1。

　　根據(jù)以上酶在急性心肌梗死中變化規(guī)律，對就診早的病例（2～3天內(nèi))，以CPR、GOT診斷價值較大；對就診較晚（3天以上)病例，則以LDH和HBDH診斷價值較大。如條件許可，來院即刻、第1天、第2天各測酶譜一次以求全面了解，如血清酶總活力升高在正常值高限2倍以上，CPK-MB3%以上，LDH₁>LDH₂，即可診斷急性心肌梗死。

表16-1　急性心肌梗死時各種血清酶升高和消失時間