一、腕舟骨骨折
舟狀骨是腕關節(jié)的重要組成部分,四周與橈骨及腕骨構成關節(jié)面,80%被軟骨覆蓋,營養(yǎng)血管從腰部及結節(jié)部進入,血流方向是由遠而近的分布,腰部骨折可使近段骨血流中斷。
。ㄒ)骨折原因及分類
舟狀骨骨折占腕骨骨折70~80%。骨折原因:摔倒時,腕極度背屈,輕度橈偏位著地,舟狀骨被橈骨背側緣擠壓而骨折(圖3-93)。
圖3-93 腕舟骨骨折發(fā)生機制
圖3-94 腕舟骨的供血及骨折類型
1.結節(jié)部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折
骨折類型(圖3-94)
1.結節(jié)部骨折 循環(huán)不受影響,愈合快。
2.腰部骨折 可有移位,循環(huán)有嚴重障礙,近端骨可發(fā)生缺血性壞死,經較長時間固定,可望愈合。
3.近端骨折 循環(huán)完全喪失,易發(fā)生缺血性壞死及不愈合。
。ǘ)臨床表現及診斷
傷后腕部橈側腫脹疼痛,腕關節(jié)活動時疼痛加劇并受限。鼻咽窩及舟骨結節(jié)處有明顯壓痛。腕關節(jié)橈偏,沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。
X線片需攝腕關節(jié)正、側位及舟骨位三個方向,多能顯示骨折線。有時沒有移位的骨折,早期X線片為陰性。對可疑病例,應在兩周后再照片復查,因傷后骨折處骨質吸收,骨折線增寬而顯出。陳舊性骨折,可見骨折線明顯增寬,骨折端硬化或囊性變,這是骨不連接的表現,若近段骨塊密度增加、變形等則為缺血性壞死。
。ㄈ)治療
1.新鮮骨折用前臂石膏管型固定于功能位,石膏范圍應從肘下到遠側掌橫紋,拇指包括近側指節(jié)(圖3-95)。固定期間,應堅持手指功能鍛煉,以免關節(jié)強直。結節(jié)部骨折,固定4~6周,腰部或近端骨折固定3~4個月,有時甚至半年或一年。每2~3個月定期照片檢查,固定至骨愈合為止。
圖3-95 腕舟骨骨折的石膏固定
臨床上懷疑骨折而X線片陰性的患者,應先用石膏固定,2周后拆除石膏復查照片,證實骨折后繼續(xù)固定。
圖3-96陳舊性舟骨骨折的手術治療
2.陳舊性骨折無癥狀或癥狀輕微者可不治療,僅減輕腕關節(jié)活動量,繼續(xù)隨訪觀察。癥狀明顯者,如未發(fā)現缺血壞死或骨不連接,也可試用石膏固定,常需6~12月才能達到骨愈合的目的。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者,可根據具體情況采用橈骨筋膜骨瓣轉移植骨術、鉆孔植骨術、近端骨塊切除術或橈骨莖突切除術等(圖3-96)。腕關節(jié)有嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎者可做腕關節(jié)融合術。
二、第一掌骨基部骨折
指第一掌骨基部1厘米處的骨折,多為橫行或粉碎骨折。骨折近端受拇長展肌的牽拉,向橈側背側移位,骨折遠段受拇長屈肌及拇內收肌的牽拉,向掌側尺側移位,骨折部呈向背側橈側成角畸形(圖3-97)。
傷后局部腫脹、壓痛,拇指對掌外展動作受限。掌指關節(jié)及指關節(jié)仍可活動。
治療:新鮮骨折復位較易,一手牽引并外展拇指,另一手拇指加壓骨折處,糾正成角畸形。復位后前臂石膏固定拇指于外展位4~6周,石膏應包括近節(jié)指節(jié)。不穩(wěn)定的骨折可行牽引固定(圖3-98)。輕度成角的陳舊性骨折,對拇指功能影響不大者,可不處理。如成角大,虎口過小,可做第一掌骨基部楔形截骨術。
圖3-97 第一掌骨基部骨折
圖3-98第一掌骨基底部骨折的牽引固定法
圖3-99 Bennett氏骨折
圖3-100 第一掌骨基部骨折、脫位的整復
三、第一掌骨基部骨折脫位(Bennett骨折)
第一掌骨受軸向暴力,使基部尺側斜形骨折,骨折線通過腕掌關節(jié),近端骨塊呈三角形,被強大的掌骨間韌帶保持原位。拇指腕掌關節(jié)是鞍狀關節(jié),掌骨基部尺側骨折后,失去骨性阻擋,骨折遠端滑向橈側,再加拇長展肌及大魚際肌等牽拉而造成腕掌關節(jié)脫位或半脫位(圖3-99),嚴重地影響拇指外展和對掌活動。臨床上見第一掌骨向橈背側突出,壓痛及拇指活動受限,X線片檢查可以確診。
治療:主要困難是復位后不易保持。手法復位方法與單純第一掌骨基部骨折相同,復位后若能穩(wěn)定,可于拇指外展位固定4~6周。手法復位后不能保持者,可在復位后,持續(xù)牽引(皮膚或骨牽引)保持拇指在外展對掌位,用壓墊墊在掌骨基部,用管型石膏固定,再持續(xù)牽引6周。如不能保持對位應手術復位,用克氏針固定小骨塊,另一克氏針固定掌骨基部于第二掌骨,保持復位(圖3-100),術后石膏固定4~6周。骨愈合后及時去除內固定,練習活動。