四、小腿后部的血管和神經(jīng)
1．脛后動(dòng)脈（圖4－17)posteriortibial artery 為腘動(dòng)脈的直接延續(xù)。在腘肌下緣分出后，向下行于小腿屈肌淺、深兩層之間，經(jīng)內(nèi)踝后方，通過屈肌支持帶深面轉(zhuǎn)入足底，分為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和足底外側(cè)動(dòng)脈兩個(gè)終支。胚后動(dòng)脈主要營(yíng)養(yǎng)脛骨和小腿后群肌。另外還發(fā)出以下分支：
�。ㄒ�)腓動(dòng)脈peroneal artery是脛后動(dòng)脈最大的分支。在脛后動(dòng)脈起點(diǎn)下方3厘米處分出，先在脛骨后肌的淺面斜向下外行，再沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣，拇長(zhǎng)屈肌的深面下行，至外踝的后上方淺出，繞過外踝下方，移行為外踝后動(dòng)脈，分布于外踝和跟骨。
�。ǘ�)內(nèi)踝后動(dòng)脈medial posterior malleolar artery在內(nèi)踝后方起于脛后動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)踝關(guān)節(jié)。
2.脛后靜脈posteriortibial vein 有兩條，伴同名動(dòng)脈上行至腘窩下緣與脛前靜脈合成腘靜脈。
3.脛神經(jīng)tibialnerve為坐骨神經(jīng)的兩個(gè)終支之一，行經(jīng)比目魚肌腱弓的深面，伴脛后動(dòng)脈下行于小腿淺、深層肌之間。經(jīng)內(nèi)踝后方，屈肌支持帶的深面，至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。脛神經(jīng)除發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)外，還發(fā)出肌支支配小腿后群肌，以及營(yíng)養(yǎng)膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支。
五、踝管及其內(nèi)容
內(nèi)踝后下方與跟骨內(nèi)測(cè)面之間的深筋膜增厚形成屈肌支持帶，即分裂韌帶。比韌帶與跟骨共同構(gòu)成踝管。韌帶向深部發(fā)出纖維隔，形成四個(gè)骨性纖維管。管內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)由前向后依次有：（1)脛骨后肌腱；（2)趾長(zhǎng)屈肌腱；（3)脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)；（4)拇長(zhǎng)屈肌腱。踝管是小腿后部與足底的通道，管內(nèi)充以疏松結(jié)締組織，小腿或足底的感染，可經(jīng)踝管相互蔓延（圖4-18)
[小腿后部的解剖步驟與方法]
1.切口和翻皮瓣
沿內(nèi)、外踝連線做一橫切口；在小腿后面正中線做一縱切口（上起膝下橫切口，下達(dá)踝部橫切口)，將皮瓣向兩側(cè)翻起。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
2.分離淺結(jié)構(gòu)：
�。ㄒ�)在小腿后面中線處淺筋膜內(nèi)尋找小隱靜脈，向上修凈至其穿入腘筋膜處，向下修至外踝后面與足背靜脈弓外側(cè)端相連處。
（二)在分離小隱靜脈時(shí)，注意與它伴行的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向上分離至其穿入淺筋膜的部位，向下追蹤至與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合處。
圖4-18 踝管內(nèi)容
（三)在腘窩的外下方，分離出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，向下追蹤至與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)，再追蹤腓腸神經(jīng)至踝部。
�。ㄋ�)保留小隱靜脈、腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，修去小腿后部淺筋膜。
3.分離并檢查小腿后群肌
縱行切開小腿后部深筋膜，觀察小腿后群淺層肌，表層的腓腸肌的深面為比目魚肌，在腓腸肌外側(cè)頭的深面為跖肌。
橫斷腓腸內(nèi)側(cè)頭，交比目魚肌自脛骨起點(diǎn)處切斷，將二肌向外側(cè)翻起，可見比魚肌深面有一致密的筋膜隔，切除該筋膜隔以顯露深層肌。深層肌有位于脛骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三條長(zhǎng)肌，居于外側(cè)的拇長(zhǎng)屈肌較粗大，內(nèi)側(cè)是較纖細(xì)的趾長(zhǎng)屈肌，脛骨后肌居于二者之間。在檢查諸肌時(shí)須注意觀察各肌的起、止點(diǎn)（多數(shù)肌的止點(diǎn)在足部，應(yīng)于足底解剖時(shí)注意)，并體會(huì)它們的作用。
4.解剖小腿后面深層的血管、神經(jīng)、沿腘動(dòng)脈向下分離，可見在腘肌下緣腘動(dòng)脈分為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。脛前動(dòng)脈向前穿骨間膜至小腿前面，脛后動(dòng)脈為腘動(dòng)脈的直接延續(xù)，與脛神經(jīng)伴行于淺、深兩層肌肉之間，下行經(jīng)跟腱內(nèi)側(cè)，屈肌支持帶深面踝管的第三格。轉(zhuǎn)至足底。脛后動(dòng)脈的粗大分支腓動(dòng)脈，起于脛后動(dòng)脈上部，在拇長(zhǎng)屈肌深面沿腓骨內(nèi)側(cè)下降。
脛神經(jīng)與脛后動(dòng)脈全程伴行，發(fā)出分支至小腿后群肌。
5.踝管解剖
修凈屈肌支持帶，檢查其向跟骨發(fā)出的纖維隔，從前向后依次檢查各格及其通過結(jié)構(gòu)；①脛骨后肌腱；②趾長(zhǎng)屈肌腱；③脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)；④拇長(zhǎng)屈肌腱。
在修凈前可用注射器向肌腱周圍注入少許液體（水或福爾馬林)，以觀察肌腱的腱鞘。
