2015年度甘肅省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報(bào)名表

姓    名

性    別

貼

小

二

寸

彩

照

年    齡

民    族

籍    貫

戶口所在地

政治面貌

婚姻狀況

最后畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時間

最高學(xué)歷

最高學(xué)位

所學(xué)專業(yè)

醫(yī)師資格證號

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號

工作單位

身份證號

培訓(xùn)基地志愿

1、

2、

培訓(xùn)專業(yè)志愿

1、

2、

是否接受調(diào)劑

           是 

                 否

通訊地址

 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理

郵  編

聯(lián)系方式

手    機(jī)

家庭聯(lián)系電話

電子郵箱

其它聯(lián)系方式

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（本科、臨床培訓(xùn)、工作經(jīng)歷)

年月日至年月日

學(xué)校或醫(yī)院名稱

專  業(yè)

任職情況

申

請

人

意

見

自愿以培訓(xùn)學(xué)員身份參加甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，服從培訓(xùn)基地管理。

申請人簽字：

年     月     日

派送單位意見

簽名（蓋章)

年    月     日  

培訓(xùn)基地審核意見

簽名（蓋章)

年    月     日