2012年度浙江省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學(xué)理論考試模擬習(xí)題(三)
第十五章 急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征
多種原因可以導(dǎo)致肺等多種器官的損傷,嚴(yán)重時可以引起急性肺損傷(acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和(或)多器官功能障礙綜合征,(multiple organ dysfunction syndrome,MODS).ALI/RDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙,在MODS的整個發(fā)病過程中居重要甚至是決定性的地位。醫(yī),學(xué).全,在.線jfsoft.net.cn呼吸支持技術(shù)是治療呼吸衰竭、特別是ALI/ARDS的重要技術(shù)方法,也是危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)體系中的重要組成部分。
第一節(jié) 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征
【概念】
ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高,肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體,進而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥,肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。
ALI和ARDS為同一疾病過程的兩個階段,ALI代表早期和病情相對較輕的階段,而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段,55%的ALI在3天內(nèi)會進展成為ARDS。ALI概念的提出主要有三個意義:①強調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個動態(tài)過程。致病因子通過直接損傷,或通過機體炎癥反應(yīng)過程中細(xì)胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮,醫(yī)學(xué)全在線jfsoft.net.cn形成ALI,逐漸發(fā)展為典型的ARDS.②可在ALI階段進行早期治療,提高臨床療效。③按不同發(fā)展階段對患者進行分類(嚴(yán)重性分級),有利于判斷臨床療效。
在第二次世界大戰(zhàn)的傷員中,人們首次認(rèn)識了急性呼吸窘迫綜合征,當(dāng)時被稱為“創(chuàng)傷性濕肺”。自從1967年《Lancet》雜志發(fā)表了一篇關(guān)于12名ARDS患者的描述性報道以來,ARDS受到了重視。1972年開始將這種綜合征成為成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS),以便與新生兒的呼吸窘迫綜合征相區(qū)別。然而多年的臨床實踐表明,該綜合征絕不僅限于成人,已有大量兒童和青少年患病的報道,故已將“A”代表“急性的(acute)”。
【病因和發(fā)病機制】
(一)病因
引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多,可以分為肺內(nèi)因素(直接因素)和肺外因素(間接因素)。肺內(nèi)因素是指對肺的直接損傷,包括:①化學(xué)性因素,如吸人毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等;②物理性因素,如肺挫傷、放射性損傷等;③生物性因素,如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等(表2-15-1)。
在導(dǎo)致直接肺損傷的原因中,國外報道胃內(nèi)容物吸人占首位,而國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。若同時存在一種以上的危險因素,對ALI/ARDS的發(fā)生具有疊加作用。
(二)發(fā)病機制
急性肺損傷的發(fā)病機制尚未完全闡明。除有些致病因素對肺泡膜的直接損傷外,更重要的是多種炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板)及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng),最終引起肺泡膜損傷、毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成;并可造成肺泡上皮損傷,表面活性物質(zhì)減少或消失,加重肺水腫和肺不張,從而引起肺的氧合功能障礙,導(dǎo)致頑固性低氧血癥。
目前參與ALI/ARDS發(fā)病過程的細(xì)胞學(xué)與分子生物學(xué)機制,尚有待深人研究。中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活,并通過“呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì),以及巨噬細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的參與是ALI/ARDS發(fā)病的重要細(xì)胞學(xué)機制。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供jfsoft.net.cn生理情況下,衰老的中性粒細(xì)胞以凋亡的形式被吞噬細(xì)胞清除,但目前研究發(fā)現(xiàn),很多導(dǎo)致ALI發(fā)生的因素能夠延遲中性粒細(xì)胞凋亡,使中性粒細(xì)胞持續(xù)發(fā)揮作用,引起過度和失控的炎癥反應(yīng),因此促進中性粒細(xì)胞凋亡有可能成為ALI/ARDS頗具希望的治療手段之一。除中性粒細(xì)胞外,巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor-a, TNF-a)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)等炎性介質(zhì),對啟動早期炎癥反應(yīng)與維持炎癥反應(yīng)起重要作用。
肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào),是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除炎性介質(zhì)增加外,還有IL-4、IL-10、IL-13 等抗炎介質(zhì)釋放不足。新近研究表明,體內(nèi)一些神經(jīng)肽/激素也在ALI、ARDS中具有一定的抗炎作用,如膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)和生長激素等。因此加強對體內(nèi)保護性機制的研究,實現(xiàn)炎性介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡亦十分重要。
隨著系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)概念的提出,使人們對炎癥這一基本病理生理過程的認(rèn)識更為深刻。SIRS即指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng);CARS是指與SIRS同時啟動的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn如果SIRS和CARS在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào),則會導(dǎo)致MODS。目前人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識到ALI/ARDS是MODS發(fā)生時最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。
【病理】
ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過程可分為三個階段:滲出期、增生期和纖維化期,三個階段常重疊存在。ARDS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變,可見水腫、出血,重量明顯增加,切面有液體滲出,故有“濕肺”之稱。顯微鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓形成,肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤。約經(jīng)72小時后,由凝結(jié)的血漿蛋白、細(xì)胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質(zhì)混合形成透明膜,伴灶性或大片肺泡萎陷。可見Ⅰ型肺泡上皮受損壞死。經(jīng)1-3周以后,逐漸過渡到增生期和纖維化期。醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn可見Ⅱ型肺泡上皮、成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經(jīng)吸收消散而修復(fù),亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并肺部繼發(fā)感染,可形成肺小膿腫等炎癥改變。
【病理生理】
由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷,肺泡膜通透性增加,引起肺間質(zhì)和肺泡水腫;肺表面活性物質(zhì)減少,導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。通過CT觀察發(fā)現(xiàn),AIL/ARDS 肺形態(tài)改變具有兩個特點,一是肺水腫和肺不張在肺內(nèi)呈“不均一”分布,即在重力依賴區(qū)(dependent regions,仰臥位時靠近背部的肺區(qū))以肺水腫和肺不張為主,通氣功能極差,而在非重力依賴區(qū)(non-dependent regions,仰臥位時靠近胸前壁的肺區(qū))的肺泡通氣功能基本正常;二是由于肺水腫和肺泡萎陷,使功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少,因而稱ALI/ARDS 肺為“嬰兒肺(baby lung)”或“小肺(small lung)”。上述病理和肺形態(tài)改變引起嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙,造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸窘迫的發(fā)生機制主要有:①低氧血癥刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器,醫(yī)學(xué)全在,線jfsoft.net.cn反射性刺激呼吸中樞,產(chǎn)生過度通氣;②肺充血、水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器,反射性使呼吸加深、加快,導(dǎo)致呼吸窘迫。由于呼吸的代償,PaCO 2最初可以表現(xiàn)降低或正常。極端嚴(yán)重者,由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞,可發(fā)生高碳酸血癥。