2012年度湖北省衛(wèi)生系列高級職稱普通內(nèi)科專業(yè)實踐能力測試考試試題( 一)
【實驗室和其他檢查】
急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達(20-30)×109/ L,中性粒細胞在9O%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。漫性患者的血白細胞可稍升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少。
(一)細菌學(xué)檢查
痰涂片革蘭染色,痰、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng),以及抗菌藥物敏感試驗,有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價值更大。
(二)X線檢查
早期的炎癥在X線表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影,邊緣不清,或為團片狀濃密陰影,分布在一個或數(shù)個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后,膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面,其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗菌藥物治療后,肺膿腫周圍炎癥先吸收,逐漸縮小至膿腔消失,最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚,內(nèi)壁不規(guī)則,有時呈多房性,周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚,肺葉收縮,jfsoft.net.cn縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時,患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。結(jié)合側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。
血源性肺膿腫,病灶分布在一側(cè)或兩側(cè),呈散在局限炎癥,或邊緣整齊的球形病灶,中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后,亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
CT則能更準確定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸,發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊,并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。
(三)纖維支氣管鏡檢查
有助于明確病因和病原學(xué)診斷,并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物,可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞,則可取病理標(biāo)本。還可取痰液標(biāo)本行需氧和厭氧菌培養(yǎng)?山(jīng)纖維支氣管鏡插人導(dǎo)管,盡量接近或進人膿腔,吸引膿液、沖洗支氣管及注人抗菌藥物,以提高療效與縮短病程。
【診斷和鑒別診斷】
對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后,突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者,其血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高,jfsoft.net.cnX線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面,作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶,或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎,出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀,X線胸片示兩肺多發(fā)性肺膿腫,可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng),包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗,對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價值。肺膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別。
(一)細菌性肺炎
早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似,但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空洞形成。當(dāng)用抗菌藥物治療后仍高熱不退,咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為肺膿腫。
(二)空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染
空洞性肺結(jié)核是一種慢性病,起病緩慢,病程長,可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無氣液平面,空洞周圍炎性病變較少,常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶,或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶,痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時,可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰,且由于化膿性細菌大量繁殖,醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理jfsoft.net.cn痰中難以找到結(jié)核桿菌,此時要詳細詢問病史。如一時不能鑒別,可按急性肺膿腫治療,控制急性感染后,胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變,痰結(jié)核分枝桿菌可陽轉(zhuǎn)。
(三)支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長,因有一個逐漸阻塞的過程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢,抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染,且抗菌藥物療效差的患者,要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查,醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理jfsoft.net.cn以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化,形成空洞,但一般無毒性或急性感染癥狀,X線胸片示空洞壁較厚,多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平,空洞周圍有少許炎癥浸潤,肺門淋巴結(jié)可有腫大,故不難與肺膿腫區(qū)分。
(四)肺囊腫繼發(fā)感染
肺囊腫繼發(fā)感染時,囊腫內(nèi)可見氣液平,周圍炎癥反應(yīng)輕,無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照,更容易鑒別。
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