《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記表》

姓 名

性別

二寸免冠照片
加蓋鋼印

醫(yī)師執(zhí)業(yè)
類別

醫(yī)師執(zhí)業(yè)
范圍

申請(qǐng)注冊(cè)
時(shí) 間

受理注冊(cè)
時(shí) 間

醫(yī)師資格
級(jí)別

執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

身份證號(hào)碼

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醫(yī)師資格
證書編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)師執(zhí)業(yè)
登記機(jī)關(guān)
審批意見

負(fù)責(zé)人： 省市、縣（區(qū))衛(wèi)生局（蓋章)

年 月 日