2012年醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

姓名

性 別

出生年月

民 族

學(xué)歷

所學(xué)系、專業(yè)

家庭地址及
郵政編碼

專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格

身份證號碼

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)
地址

郵政
編碼

原執(zhí)業(yè)級別

原執(zhí)業(yè)類別

獲得執(zhí)業(yè)
助理醫(yī)師資格
的時(shí)間

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資格的時(shí)間

何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分

個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷

時(shí) 間

單 位

技術(shù)職務(wù)

證明人

身體和健康狀況

其他要說明的問題

申請人簽字： 年 月 日

擬變更注
冊事項(xiàng)

變更注冊
理由

申請人簽字： 年 月 日

原執(zhí)業(yè)機(jī)
構(gòu)意見

印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

原執(zhí)業(yè)機(jī)
構(gòu)上級主
管部門
審批意見

印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見

印 章
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

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級別：
類別：
擬聘用的科目：

印 章

負(fù)責(zé)人： 年 月 日

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見

級別：
類別：
擬聘用的科目：
印 章

負(fù)責(zé)人： 年 月 日

衛(wèi)生行政部門的審批意見

執(zhí)行機(jī)構(gòu)登記號：

機(jī)構(gòu)地址及郵編：
級別：
類別：
聘用的科目：
印 章

負(fù)責(zé)人： 年 月 日

醫(yī)師執(zhí)業(yè)
證書編碼

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

備
注

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