助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明表

姓名

性 別

出生年月

民族

所學系、專業(yè)

醫(yī)學學歷

取得醫(yī)學學歷時間

身份證號碼

家庭地址、郵編

申請級別

執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □

申請類別

臨床 □ 口腔 □ 公共衛(wèi)生□
中醫(yī) □ 中西醫(yī)□

所在機構名稱、地址、郵編及登記號

試用機構名稱：

試用機構登記號：

地址、郵編：

取得助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時間、執(zhí)業(yè)時間
（年、月、日)

執(zhí)業(yè)崗位類別

臨床 □ 口腔 □
公共衛(wèi)生 □ 中醫(yī) □
中西醫(yī)□

執(zhí)業(yè)崗位專業(yè)

內(nèi)科□ 外科□ 婦產(chǎn)科□ 兒科口 醫(yī)學影像與放射科□
口腔專業(yè)□ 公衛(wèi)專業(yè)□
中醫(yī)專業(yè)□ 中西醫(yī)專業(yè)□
其它崗位：

執(zhí)業(yè)期間工作的
基本情況

執(zhí)業(yè)機構的
考核情況

機構法人 公 章
（負責人)簽字： 年 月 日

備注

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