下腹部膨隆常見于子宮增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊腫和尿潴留(導(dǎo)尿后膨隆可完全
消失)。左下腹膨隆見于降結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊(灌腸后消失)。
鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，其方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯；如腫塊變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內(nèi)。 局部膨隆近圓形者，多為囊腫，腫瘤或炎性腫塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸桓阻、腸套疊、巨結(jié)腸癥等。膨隆伴搏動(dòng)見于動(dòng)脈瘤或壓在大動(dòng)脈上的腫物。膨隆隨體位改變而移位明顯者，可能為游走腫大的脾、胃、帶蒂的腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后臟器腫塊，一般不隨體位改變而移位。隨呼吸移動(dòng)的局部膨隆，多為膈下臟器或腫塊。增加腹壓時(shí)，在手術(shù)疤痕、臍、腹股溝處出現(xiàn)局部膨隆，臥位或低腹壓后消失者，見于該部位的疝。
2．腹部凹陷 仰臥時(shí)前腹壁明顯低于胸骨恥骨連線稱為腹部凹陷。
(1)全腹凹陷 多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水及惡病質(zhì)等，如慢性消耗性疾�。航Y(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進(jìn)等病人。嚴(yán)重者前腹壁凹陷幾乎貼近于脊柱，而肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合異常顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。吸氣時(shí)出現(xiàn)全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。
(2)局部凹陷 較少見，多由腹壁瘢痕收縮所致。
(二)呼吸運(yùn)動(dòng) 正常人在呼吸時(shí)見到的腹壁上下起伏，即為呼吸運(yùn)動(dòng)。男性及小孩以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫塊或妊娠。腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增強(qiáng)。
(三)腹壁
1．腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不清楚。皮膚較薄的老年人偶見靜脈暴露于皮膚，但為較直條紋，并不迂曲，仍屬正常。在門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，導(dǎo)致腹壁靜脈呈現(xiàn)迂曲、擴(kuò)張狀態(tài)，稱腹壁靜脈曲張。測定腹壁靜脈血流方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。 ．
檢查靜脈血流方向的方法：選擇一段沒有分支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一手指沿著靜脈緊壓并向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松該手指，另一手指仍緊壓靜脈，如果擠空的靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的手
指端流向緊壓的手指一端(圖8-5)。
甲：醫(yī)生用中、食指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動(dòng)擠出血液；放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下向上，反之如靜脈充盈，說明血流方向是由上而下；
丙：如重復(fù)甲檢查法，放松食指，靜脈充盈快，說明血流是從下向上的方向流動(dòng)。向也轉(zhuǎn)向上(圖8-6g_,)。上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉(zhuǎn)向下方。
(1)皮疹：不同種類的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出現(xiàn)于發(fā)疹性高
熱疾病或某些傳染病。如傷寒的玫瑰疹，最早而且常僅出現(xiàn)于腹部皮膚。一側(cè)腹部或腰部的沿脊神經(jīng)走行分布的皰疹，提示帶狀皰疹。
(2)腹紋：多分布于下腹部。白紋為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，見于大量腹水，過度肥胖和妊娠婦女(又稱妊娠紋)。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象，出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外，還可見于股外側(cè)和肩背部。由于皮質(zhì)激素引起蛋白分解增強(qiáng)和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以至此處的真皮萎縮變薄，上面僅覆蓋一層薄薄的表皮，加之此處皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞偏多，故條紋呈紫色。
3．臍的狀態(tài) 正常時(shí)臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍凸出見于少年或腹壁菲薄者；大量腹水時(shí)臍明顯突出，當(dāng)劇咳或腹內(nèi)壓顯著增加并伴有臍部組織薄弱時(shí)，臍可膨出而發(fā)生臍疝，當(dāng)有粘連性結(jié)核腹膜炎時(shí)臍內(nèi)陷。臍的皮膚變藍(lán)色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。臍凹陷分泌物呈漿液或膿性，有嗅味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊味，為臍尿管未閉征象。臍潰爛，可能為化膿性或結(jié)核性感染所致；臍部潰瘍?nèi)绻麍?jiān)硬、固定而凸出，多為癌性。
4．疝 任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正�；虿徽５谋∪觞c(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)人另一部位即為疝。腹部疝分為腹內(nèi)疝和腹外疝兩大類，以腹外疝多見。腹外疝是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出而成。臍疝多見于大量腹水患者、嬰幼兒或經(jīng)產(chǎn)婦；先天性兩側(cè)腹直肌閉合不良可有白線疝；手術(shù)瘢痕愈合不良者可有切口疝；
股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性；腹股溝斜疝則偏于內(nèi)側(cè)，男性斜疝可下降至陰囊。
因疝在咳嗽或直立時(shí)明顯，平臥位時(shí)可縮小或消失，所以必要時(shí)可變換體位或囑病人咳嗽時(shí)進(jìn)行檢查。疝嵌頓可引起急性腹痛。
5．蠕動(dòng)波 正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波。當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。如果胃腸蠕動(dòng)呈現(xiàn)出波浪式運(yùn)動(dòng)稱為蠕動(dòng)波。幽門梗阻時(shí)，由于胃的蠕動(dòng)增強(qiáng)，可以看到自左肋下向右緩慢推進(jìn)的蠕動(dòng)波，有時(shí)還可見到自右向左的逆蠕動(dòng)波。隨蠕動(dòng)波進(jìn)行觀察，可以大致看到胃的輪廓，稱為胃型。小腸梗阻所致的蠕動(dòng)波見于臍部；結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時(shí)盲腸多脹大成球型。
6．上腹部搏動(dòng) 上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而來，可見于正常較瘦者。腹主動(dòng)脈瘤和肝血管瘤時(shí)，上腹部搏動(dòng)明顯。右心室增大時(shí)上腹部也可見明顯搏動(dòng)。鑒別方法可用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時(shí)指尖部感到搏動(dòng)為右心室增大，如于呼氣時(shí)指腹感到搏動(dòng)明顯，則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。
三、觸診
腹部檢查以觸診最重要，它不僅可以進(jìn)一步確定視診所見，還可為叩診、聽診提示重點(diǎn)。
(一)觸診方法及注意事項(xiàng) 檢查時(shí)病人須仰臥位，頭墊低枕，兩手自然平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以便腹肌松弛，張口緩慢作腹式呼吸。醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)，面對(duì)病人，前臂應(yīng)與其腹部表面在同一水平。檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作應(yīng)輕柔，由淺人深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)；對(duì)腹部各區(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊檢查邊觀察病人的反映與表情，以進(jìn)行比較。對(duì)神情緊張者，可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張。
(二)觸診內(nèi)容
1．腹肌緊張度 正常人腹壁有一定張力但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。
(1)腹壁緊張度增加：全腹壁緊張度增加可分為幾種情況：①由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣，腹腔內(nèi)大量腹水者，觸診腹部張力較大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛；②急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀強(qiáng)直；③結(jié)核性腹膜炎時(shí)，炎癥發(fā)展緩慢，對(duì)腹膜的刺激不強(qiáng)，且伴有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團(tuán)一樣，稱為面團(tuán)感，此征也可見于癌性腹膜炎。局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及腹膜所致，如急性
闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，但還可見于胃腸穿孔，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹引起該部的肌緊張和壓痛；急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌緊張。
(2)腹肌緊張度降低：由腹肌張力減低或消失所致，觸之松軟無力，失去彈性，腹壁緊張度降低。全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦及放出大量腹水后的病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。局部緊張度減低較少見，可見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。 ．
2．壓痛與反跳痛 正常腹部無壓痛和反跳痛。觸診時(shí)，由淺人深進(jìn)行按壓，而發(fā)生疼痛者，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩(wěn)定，然后突然移去手指．如病人腹痛驟然加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層，當(dāng)突然松手時(shí)腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時(shí)腹痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內(nèi)病變。腹部壓痛常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。其壓痛部位及其臨床意義應(yīng)結(jié)合局部組織及疼痛性質(zhì)來考慮。臨床
常見的壓痛點(diǎn)有：闌尾點(diǎn)又稱麥?zhǔn)?McBuney)點(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線的外1／3與中1／3交界處，闌尾炎時(shí)此處有壓痛；膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。膽囊有病變時(shí)，此處有明顯的壓痛(圖8-7)。
