臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)生理化學筆記7

 腎臟的排泄功能
考綱要求
1.腎臟泌尿在機體排泄功能中的重要性，同排泄功能相關(guān)的腎臟結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)特點。
2.腎小球的濾過功能：濾過膜及其通透性，有效濾過壓及影響腎小球的濾過因素。
3.腎小管和集合管的機能：重吸收的方式，幾種物質(zhì)重吸收的過程和特點。H+，NH3，K+及其它物質(zhì)的分泌。影響腎小管和集合管機能的因素。
4.尿液的濃縮和機制：腎髓質(zhì)滲透壓梯度及其與尿液濃縮和稀釋的關(guān)系。
5.腎臟泌尿功能的調(diào)節(jié)：抗利尿激素與醛固酮的作用。
6.腎清除率的概念及意義。
7.排尿反射。
考綱精要
一、腎臟的功能
1.排泄代謝產(chǎn)物：腎臟是體內(nèi)最重要的排泄器官，在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。就內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而言，每天排尿量不應(yīng)小于500ml，否則將有部分代謝終產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，因此，每晝夜尿量在100~500ml之間，稱為少尿，而少于100ml稱為無尿。
2.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡：腎臟對水的調(diào)節(jié)依賴于抗利尿激素，而調(diào)節(jié)血Na+，血K+的水平則受醛固酮的影響。
3.內(nèi)分泌功能：腎臟產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)主要有：腎素、促紅細胞生成素、羥化的維生素D3和前列腺素、激肽、血管舒張素等，而抗利尿激素不在腎臟產(chǎn)生。
記憶方法：
①腎素即腎臟的激素，必然在腎臟產(chǎn)生；
②由于腎臟是調(diào)節(jié)體液平衡最重要的器官，因此，血液容量主要由腎臟調(diào)控，那么，占血液近一半容積的紅細胞數(shù)量也應(yīng)由腎臟控制，所以調(diào)節(jié)紅細胞數(shù)量最重要的激素——促紅細胞生成素也該在腎臟內(nèi)產(chǎn)生；
③前列腺素、激肽等為局部體液因子，全身大多數(shù)組織都必然合成供“自身”利用，因此，腎臟內(nèi)也需要產(chǎn)生這類局部活性物質(zhì)；
④腎臟的作用是形成尿液即“利尿”作用，因此，對抗“利尿”的抗利尿激素絕不可能在腎臟產(chǎn)生，只能在腦內(nèi)產(chǎn)生，因為只有腦具有“抗利尿”的思維。
二、腎臟血液循環(huán)特征
1.腎臟血液供應(yīng)的特點：
（1）兩側(cè)腎血流量十分豐富，占心輸出量的1/5~1/4，其中90%以上分布在皮質(zhì)，5%~6%分布在外髓，不足1%分布在內(nèi)髓，這與腎小球（主要分布在皮質(zhì)）濾過血液的機能相適應(yīng)。
（2）腎臟血液經(jīng)兩次毛細血管分支后才匯合成靜脈，其中腎小球毛細血管是濾過血液的重要結(jié)構(gòu)，而球后毛細血管內(nèi)血壓較低，有利于腎小管的重吸收作用。
2.腎臟血流的調(diào)節(jié) 醫(yī).學.全.在.線 jfsoft.net.cn
（1）自身調(diào)節(jié)：動脈血壓在80~180mmHg范圍內(nèi)變化時，腎臟血流量維持不變。
（2）神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：當全身機能狀況發(fā)生變化時，腎臟血流主要受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)，使腎血流量與全身血液分配的需要相適應(yīng)。
總之，在通常情況下，在一般的血壓變動范圍內(nèi)，腎主要依靠自身調(diào)節(jié)來保持血流量的相對穩(wěn)定，在緊急狀況下，全身血液將重新分配，通過交感神經(jīng)及腎上腺素的作用來減少腎血流量，使血液分配到腦、心臟等重要器官。
三、近球小體
由入球小動脈的近球細胞、間質(zhì)細胞、遠曲小管（或髓袢升支粗段）的致密斑組成，近球細胞分泌腎素，致密斑能感受小管液中Na+含量變化，進而調(diào)節(jié)腎素的釋放。
四、皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的異同點（腎單位——腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位）
位置 數(shù)量 腎小球 髓袢 入球小動脈/出球小動脈 球后直小血管 主要作用
皮質(zhì)腎單位 外皮質(zhì)和中皮質(zhì)層 較多 體積較小 較短 2：1 較短 形成原尿
近髓腎單位 內(nèi)皮質(zhì)層 較少 較大 較長 1：1 較長 與尿液濃縮、稀釋有關(guān)
五、尿液生成的基本過程
1.腎小球的濾過作用生成原尿。
2.腎小管和集合管的重吸收作用。
3.腎小管和集合管的分泌和排泄作用。
六、影響腎小球濾過的因素
1.有效濾過壓——腎小球濾過的動力。
有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）
濾過平衡：在血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，由于不斷生成濾過液，血液中血漿蛋白濃度會逐漸增加，血漿膠體滲透壓也隨之升高，有效濾過城市逐漸下降，當有效濾過壓降為零時，達到濾過平衡，濾過便停止。
動脈血壓在80~180mmHg內(nèi)變化時，通過自身調(diào)節(jié)維持腎血流量恒定，因此腎小球毛細血管壓也相對恒定。
2.腎小球濾過膜——濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。
濾過膜由腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞、基膜和腎小囊臟層上皮細胞構(gòu)成。血漿中除大分子蛋白質(zhì)外，其余成分都可通過濾過膜形成原尿，因此，原尿是血漿的超濾液。
濾過膜的三層結(jié)構(gòu)中，基膜上的空隙較小，對大分子物質(zhì)起主要屏障作用。物質(zhì)通過濾過膜的難易決定于分子量和所帶電荷，電荷中性分子的通透性取決于分子量的大小，帶正荷物質(zhì)通透性大于帶負電荷物質(zhì)。濾過膜通透性發(fā)生變化會導(dǎo)致原尿成分的改變，如出現(xiàn)大分子蛋白質(zhì)等，而終尿內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)（如大分子蛋白質(zhì)）可能病變在腎小球濾過膜，也有可能病變在腎小管、集合管等部位。
濾過分數(shù)，腎小球濾過率和腎血漿流量的比值。
3.　腎血漿血流：影響腎小球毛細血管的血漿膠體滲透壓。
七、一些重要物質(zhì)的重吸收
1.小管液中的成分經(jīng)腎小管上皮細胞重新回到管周血液中去的過程，稱為重吸收。
原尿中99%的水，全部葡萄糖、氨基酸、部分電解質(zhì)被重吸收，尿素部分被重吸收，肌酐完全不被重吸收。
2.大部分物質(zhì)主要吸收部位在近球小管，有些物質(zhì)僅在近球小管被重吸收。
3. Na+、K+等陽離子主動重吸收，HCO3-、Cl-等陰離子被動重吸收（Cl-在髓袢升支粗段除外），葡萄糖、氨基酸等有機小分子繼發(fā)性主動重吸收（與Na+的重吸收相關(guān)聯(lián)），水在近球小管等滲性重吸收，在遠曲小管和集合管受抗利尿激素調(diào)節(jié)。

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