體格檢查全身體格檢查:一般檢查(三)

（6）心臟雜音 與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對某些心臟病有重要診斷價值。

聽到一個雜音，應根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導方向、性質、強度及與呼吸、體位變化的關系等來判斷它的臨床意義。

①收縮期雜音:出現(xiàn)收縮雜音的常見心臟病變（見表）

病 變	雜音特點	伴發(fā)表現(xiàn)	臨床意義
二尖瓣關閉不全	部位:心尖部時間:全收縮期傳導:左腋下強度:柔和至響亮。響亮時常伴震顫音調:中到高 性質:吹風樣影響因素:吸氣時雜音不增強	第一心音常減弱，心尖部出現(xiàn)第二心音反映左室容量負荷增加，其他:左心室擴大的體征	風濕性心臟病、特發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室內擴大等
三尖瓣關閉不全	部位:胸骨左下緣 時間:全收縮期 傳導:胸骨右側和劍突區(qū)。可能到左鎖骨中線，但不到腋下 強度:變化不定 音調:中等 性質:吹風樣 影響因素:吸氣時雜音響度增強	有時可在胸骨左下緣聞及第三心音 其他:右心室擴大的體征	右室衰竭、擴張，導致三尖瓣環(huán)的相對性擴大
室間隔缺損	部位:左第3、4和5肋間 時間:全收縮期 傳導:廣泛 強度:響亮，伴震顫 音調:高 性質:常較粗糙	由于雜音響亮，第二心音常較模糊 可有肺動脈瓣第二音亢進	先天性
主動脈瓣狹窄	部位:胸骨右緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導:頸部，有時可向胸骨左緣下端、心尖部傳導 強度:有時可響亮并伴震顫 音調:中等 性質:粗糙 影響因素:坐位上身前傾時明顯	主動脈瓣第二音減弱，并延長，有時可以有第二心音的逆分裂;先天性心臟病病人中可聽到收縮期的喀喇音 其他:左心室擴大的體征	風濕性心臟病、先天性或退行性病變等
肺動脈瓣狹窄	部位:胸骨左緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導:響亮時，可傳向左肩、左頸 強度，不定，響亮時可伴震顫 音調:中等 性質:粗糙	肺動脈瓣第二音減弱，可有明顯的第二心音分裂，在收縮早期可及喀喇音其他:可有右心室擴大的體征	先天性多見，多發(fā)生于兒童

②舒張期雜音:舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見的有主動脈瓣關閉不全的舒張早期遞減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張早或晚期隆隆樣雜音（見表）。

病 變	雜音特點	伴發(fā)表現(xiàn)	臨床意義
主動脈瓣關閉不全	部位:胸骨左緣第2和4肋間 時間:舒張早期 傳導:心尖，可能傳到胸骨右緣 音調:高 性質:吹風樣 影響因素:坐位上身前傾并呼氣后屏氣最清晰	在反流嚴重時出現(xiàn)第三心音或第四心音 脈壓增加并可聞及舒張期雜音 其他: 左心室擴大的體征、周圍血管體征	風濕性心臟病、感染性心內膜炎、主動脈根部擴張的主動脈瘤等
二尖瓣狹窄	部位:心尖部 時間:舒張早期或晚期 傳導:較局限 強度:1～4級 音調:低 影響因素:左側臥位、呼氣末增強	第一心音增強，在第二心音后雜音前可聞及開瓣音; 若有肺動脈高壓，可聞及肺動脈瓣第二音增強并分裂。部分病人可有肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音其他:有右心室擴大的體征，心影呈“梨形”	風濕性心臟病

三尖瓣狹窄時，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見。

③連續(xù)性雜音:動脈導管未閉時，主動脈內的血壓無論在收縮期還是在舒張期都高于肺動脈，因此在心臟搏動的整個周期中，血液不斷從主動脈經過未閉的動脈導管注入肺動脈，產生湍流形成雜音�？稍谛毓亲缶壍�2肋間隙及其附近區(qū)域聽到一連續(xù)、粗糙類似機器轉動的聲音，又稱機器聲樣雜音。連續(xù)性雜音也見于動靜脈瘺。連續(xù)性雜音有別于同一瓣膜同時在收縮期和舒張期出現(xiàn)的雙期雜音，應注意加以區(qū)分。

（6）心包摩擦音 在心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產生一種音質粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。可出現(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動有關，而與呼吸無關。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。

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