編號(hào)：025 病例摘要： 女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月 半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。 查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。 化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41mmol/L，直接膽紅素5mmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性） 4分 (二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素 陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸 1分 3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+) 1分 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等) 3分 2.急性黃疸性肝炎 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分 2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分 4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對(duì)癥治療 0.5分 編號(hào)：026 病例摘要： 男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周 3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。 查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。 化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9”,對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 1分 3.右肺感染 1分 (二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血�。� ①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、 出血； ②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛； ③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞， 以早幼粒細(xì)胞為主； ④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞 白血��； 2分 2.DIC依據(jù)： ①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC； ②全身多 部位出血， ③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、 3P試驗(yàn)陽(yáng)性 1分 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 1分 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 1分 四、治療原則(3分) 1.維甲酸或亞砷酸治療 1分 2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 1分 3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染 1分 編號(hào)：027 病例摘要： 男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周 半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。 查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。 化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞
20%，plt29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分 (3) 診斷依據(jù) 1.急性白血�。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)； 查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和 plt減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞 2分 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分 三、進(jìn)一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢 1.5分 2.進(jìn)行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分 四、治療原則(3分) 1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?1.5分 2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 0.5分
