（1）首頁各項不得空缺，確無內容時，須在該項目內劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。

　　（2）首頁各項一律用藍黑墨水筆填寫，死亡病例一律用紅墨水筆填寫。

　�。�3）凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯數(shù)字。

　�。�4）年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應寫明“月”或“天”。不得寫“成”、“孩”、“老”等 。

　�。�5）工作單位及地址：農村寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號碼；工廠寫至車間、班組，機關寫明科室。

　�。�6）聯(lián)系人指家屬、領導、同事等，不得寫“患者”、“本人”。

　�。�7）疾病名稱應寫全稱。

　�。�8）入院后確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經修正，填寫入院診斷確立的日期；入院診斷已經修改，填寫修正診斷確立的日期。

　�。�9）出院情況欄應在相應欄內打“ √”，分別對主要診斷、并發(fā)癥及院內感染的療效進行評定。

　　（10）過敏藥物欄內用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍黑墨水筆寫“無”。

　�。�11）血型未檢者寫“未檢”。

　�。�12）病案質量按《住院病歷質量評定標準》評定后填。

　　附：衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》

       1．病歷首頁的正面

　　 為衛(wèi)生部所要求填寫的基本數(shù)據(jù)項。各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳、局如有特殊的項目要求，可將其項目設計在首頁的背面。

　　2．病歷首頁的設計

　　考慮到病人身份識別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質量評價、統(tǒng)計、醫(yī)療等方面的需要，所以在設計時引進了一些很有意義的項目，如身份證號、郵政編、費用等等。這些項目必須和其他項目一樣認真填寫，保證質量。

　　3．列有方格的填寫項目 

　　 除列在首頁最上部的費用類別應根據(jù)情況打勾（如公費：[√]）外，余者均應在“□”內填寫數(shù)字（如入院時情況[1]，表示病情危重）。

　　4．病案采用上部裝訂的醫(yī)院

　　 可將費用類別四項下移，放在最后一行的上面。

　　5.職業(yè)

　　 須填寫具體工作類別，如車工、待業(yè)、老師、工會干部等等；不能籠統(tǒng)地填寫 ，如工人、干部。

　　6．門（急）診診斷

　　 指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據(jù)。

　　7．入院診斷

　　 指病人在住院后主治醫(yī)師第一次檢查所確定的診斷只填寫主要診斷。

　　8．出院診斷

　　 指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。

　�。�1）主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。

　�。�2）其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和院內感染的疾病外的其他診斷。

　�。�3）并發(fā)癥（含術后、麻醉）：指疾病或手術或麻醉所引起的疾病。

　　（4）院內感染：指在醫(yī)院內獲得的感染，不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱。舉例如下：

　　泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：a．出現(xiàn)臨床癥狀或體征；b．尿常規(guī)出現(xiàn)膿細胞或白細胞數(shù)＞10/HP；c．細菌學定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細菌數(shù)＞105/ml）或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細菌。

　　下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或）陽性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細菌學調查或X線檢查不是必需的）。

　　胃腸道感染：出現(xiàn)臨床癥狀或體征，且糞便培養(yǎng)出沙門氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒有陽性糞便培養(yǎng)結果，只要有很充分的流行病學資料證實有醫(yī)院交叉感染存在，也可以認為是院內感染。

　　心血管感染：發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細菌學陽性培養(yǎng)不是必需的）。

　　燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。

　　術后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的）。對于原有感染的傷口，如果從臨床上或細菌學上證明是一次新的感染，亦可診斷。

　　皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床癥狀而皮膚完好者。

　　腹腔內感染：腹腔內出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。

　　骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線檢查結果，即可診斷（細菌學檢查不是必需的）。

　　敗血癥：只有得到有意義的陽性血培養(yǎng)結果時才能診斷。

　　腦膜感染：有臨床癥狀或陽性腦脊液培養(yǎng)。

　　針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現(xiàn)典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽性結果才認為是感染）。

　　9．治愈、好轉、未愈

　　由醫(yī)師根據(jù)治療結果判定。

　　10．未   愈

　　指疾病經治療后無變化或惡化。

　　11．死   亡

　　指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)但實際已收容入院后死亡者；不包括門診、急診室及門診觀察室內的死亡。 醫(yī) 學 全 在 線 jfsoft.net.cn

　　12．其  他

　　包括入院后未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而出院的病人。

　　13．損傷和中毒的外部原因

　　指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

　　14．麻  醉

　　指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

　　15．切口等級/愈合類別

　　 如下表：

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