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患者，女，47歲，因咳嗽、發(fā)熱5天，于2003年6月1日入院。45年前出麻疹后經(jīng)�？人�、咯痰，冬季癥狀加重，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。近2年來每逢著涼上述癥狀即出現(xiàn)，伴喘息，經(jīng)靜點(diǎn)抗生素癥狀可得到緩解。近5天因著涼咳嗽、咯痰加重，咯黃色粘痰，時(shí)有胸悶、胸痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.0℃，呼吸困難，不能平臥，無咯痰帶血，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹及腹瀉，飲食睡眠欠佳。曾先后靜點(diǎn)氨芐青霉素、紅霉素、先鋒必，口服地塞米松片（具體劑量不詳）病情不見好轉(zhuǎn)，逐漸加重咯黃色膿性痰，為進(jìn)一步治療入院。查體:體溫38.7℃，血壓120/80mmHg。急性熱病容。一般狀態(tài)差。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。呼吸急促。神志清，體位自如，查體合作。皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹。周身淺表淋巴結(jié)不大�？诖桨l(fā)紺。咽部充血，扁桃體不大。頸部對(duì)稱，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語音傳導(dǎo)減弱，呼吸音減弱，右下肺叩診呈濁音，可聞及濕羅音。心界不大，心率:108次/min，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大。雙下肢輕度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞30.5×10 9 /L，分葉核94.2%，血沉76mm/h，肝腎功能正常。血清鉀2.39mmoL/L，血清鈉123.0mmoL/L。6月2日肺CT提示左下肺中葉中心型肺癌，雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，左胸腔少量積液。6月2日胸片左第4前肋以下致密增濃影，左側(cè)位密度不均，右下肺及肺門旁可見病灶，左肺門顯示不清，右肺及縱隔未見異常。6月6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影，上緣模糊，右側(cè)第2前肋以下及右膈上見團(tuán)片狀高密度影，邊緣不清，右肺門影不大，左肺門顯示不清。6月10日及6月17日胸片左肺中下野呈大片狀陰影，部分不均，上緣呈弧狀突出，右肺第2前肋間及右下野見類圓形陰影，部分密度變淡，心緣不清。6月20日胸片右肺上葉尖段見4.0cm×4.0cm大小圓形影，其中央呈不規(guī)則透亮區(qū)，右下葉基底段及左舌段及左下葉基底段見大片狀影，其內(nèi)可見多個(gè)不規(guī)則透光區(qū)。6月26日胸片除上述改變外，雙肺可見有新浸潤病灶出現(xiàn)。
2 臨床討論
放射線科醫(yī)生:本例中年女性。因畏寒、發(fā)熱，咳嗽，咯黃色膿性痰入院。胸部X線片出現(xiàn)密度增高影，兩肺均有病灶出現(xiàn)，其間可見透光區(qū)。同時(shí)出現(xiàn)兩肺改變的疾病有:（1）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤:肺轉(zhuǎn)移腫瘤較小時(shí)很少出現(xiàn)癥狀，特別是血行性轉(zhuǎn)移，咳嗽和痰中帶血并不多見。血行轉(zhuǎn)移腫瘤最常見的表現(xiàn)為多發(fā)的圓形病灶，輪廓清楚光滑，密度均勻，病灶大小可不一致。肺轉(zhuǎn)移性腫瘤可以出現(xiàn)空洞，可為厚壁或薄壁;本例雖然有兩肺同時(shí)出現(xiàn)的病灶，病灶變化快，支氣管鏡檢查無明顯陽性所見，病人以感染為主要臨床表現(xiàn)，目前未發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)病灶，故考慮腫瘤的可能性不大。（2）淋巴瘤肺內(nèi)病變:淋巴瘤是全身淋巴組織的惡性腫瘤。淋巴瘤的胸部X表現(xiàn)分為繼發(fā)性與原發(fā)性肺淋巴瘤。繼發(fā)性淋巴瘤最常見的表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)的腫大，自肺門沿著支氣管和肺血管周圍的淋巴組織，向肺的間質(zhì)內(nèi)浸潤，呈放射狀的條狀模糊影，病變可為一側(cè)或雙側(cè)性，通常不對(duì)稱。侵犯肺實(shí)質(zhì)的淋巴瘤表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。肺實(shí)質(zhì)腫塊可以壞死形成空洞，空洞形態(tài)不具有特征性，可為厚壁空洞或薄壁空洞。肺門腫大的淋巴結(jié)病變也可以壓迫支氣管引起肺不張。原發(fā)性肺淋巴瘤表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)通常腫塊已經(jīng)不小。腫塊密度均勻，輪廓比較清楚。本例發(fā)熱，周身淺表淋巴結(jié)不大，1年前胸片示左下肺已有慢性炎癥改變，可除外淋巴瘤所致的肺內(nèi)改變。（3）肺膿腫:有急性肺炎的表現(xiàn)，中毒癥狀比較明顯，發(fā)病后1周可有大量膿性痰咳出，若為厭氧菌感染痰帶有臭味。病人可有咯血。肺膿腫分為急性慢性與血行遷徙性。血行遷徙性肺膿腫絕大多數(shù)致病菌是金黃色葡萄球菌。多發(fā)生于嬰幼兒及老年人。表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性片狀增密陰影，邊緣模糊。兩肺邊緣較清楚的多發(fā)性圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀致密陰影，可見結(jié)節(jié)病灶液化含液平的膿腫形成，一些病灶可吸收好轉(zhuǎn)，另外又有新的結(jié)節(jié)狀病灶和液化出現(xiàn)。本例雖然不是嬰幼兒和老年人，因?yàn)樽约翰话瘁t(yī)囑用藥，濫用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，出現(xiàn)血行遷徙性肺膿腫的機(jī)會(huì)增大。
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