病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

二、傳染病科病歷舉例（一）

入院記錄

李光輝 ，男20歲，已婚，江蘇無(wú)錫人，漢族。上海市明光劇團(tuán)演員。住上海市黃浦區(qū)永康路141號(hào)。因反復(fù)乏力、納差、腹脹半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、納差、腹脹、肝區(qū)痛來我院門診。查肝功能總膽紅素10.26µmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg陽(yáng)性，抗HAVIgM，陰性，抗HCV陰性，以急性無(wú)黃疸型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)某區(qū)傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)用水飛薊賓葡甲胺片等治療1月余，上述癥狀消失，ALT恢復(fù)正常出院，但HBsAg及HBsAg仍陽(yáng)性。

3月前患慢性闌尾炎急性發(fā)作住外院手術(shù)治療，術(shù)中輸全血400ml，其后ALT又是波動(dòng)，并見麝濁及丙種球蛋白輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志未見變化。術(shù)后體力未能恢復(fù)，常感右腹疼痛、腹脹、納差、乏力。尤以近一周內(nèi)明顯加重，尿色深 如濃茶，前天上午來我院肝炎門診檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺無(wú)異常，腹平，右下腹有長(zhǎng)約4cm的線狀疤痕。肝上界第5肋間，肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中觸痛（+）�？偰懠t素51.3µmol/L,直接膽紅素42.8µmol/L,ALT800U, HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均陽(yáng)性，抗HAVIgM陰性。尿膽紅素及尿膽原1:20陽(yáng)性。診斷慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型病毒性肝炎重疊感染，收容入院。

過去身體健康。3歲時(shí)曾患麻疹并發(fā)肺炎。5周治愈；4歲患 雙側(cè)腮腺炎，2周治療；10歲曾患急性典型菌痢，服黃連素1周治愈；否認(rèn)其他傳染病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有臍區(qū)痛，數(shù)日或數(shù)周一發(fā)，曾嘔出蛔蟲一條。1980年春患急性扁桃體炎，用磺胺片、四環(huán)素治愈。1990年冬患急性闌尾炎。手術(shù)治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出鐵銹色痰少許，但無(wú)發(fā)熱及胸痛。前年青霉素皮試反應(yīng)陽(yáng)性，服磺胺藥后發(fā)生紅色斑疹。

幼年生長(zhǎng)無(wú)錫，12歲移居本市，17歲入市戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)分配本市明光劇團(tuán)當(dāng)演員。幼年住無(wú)錫鄉(xiāng)間，多次在湖河戲水，有無(wú)癢性皮疹記不清。曾到北京、廣州、蘇州、無(wú)錫等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。無(wú)煙酒嗜好。26歲結(jié)婚，妻3年前順產(chǎn)一女，健。

父親三年前死于肺癌，生前長(zhǎng)期咳嗽，多次咯血。母親3年來經(jīng)常上腹痛，常服胃舒平，進(jìn)食亦可緩解，一弟、一妹、一女均健康。

體格檢查  體溫37℃，脈搏54/min，血壓16/10.7kPa（120/80mmHg），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見出血、紫癜、血管蛛及毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布正常。左顱頂有長(zhǎng)約3cm線狀疤痕一處，雙側(cè)腹股溝部淋巴結(jié)3個(gè)如蠶豆大，中等硬，無(wú)壓痛，其余各處表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形。發(fā)黑濃密，五官正常。結(jié)膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。外耳道無(wú)溢液，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣良好，無(wú)溢液鼻甲及鼻中隔無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。唇紅潤(rùn)，牙列整齊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，雙側(cè)扁桃體1º，腫大，咽粘膜未見明顯充血水腫，無(wú)分泌物，頸軟，，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，胸壁未見擴(kuò)張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率54/min，律齊，P2>A2，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長(zhǎng)約4 cm的線狀疤痕一處，腹壁未見靜脈曲張，腹柔軟，無(wú)壓痛，反跳痛及移動(dòng)性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下2 cm，上下徑12.5 cm，劍突下5 cm，質(zhì)中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛，脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴(kuò)大。外生殖器發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸無(wú)異常。右側(cè)附睪有黃豆大小結(jié)節(jié)一個(gè)，質(zhì)韌，壓痛輕微。肛門6點(diǎn)處有黃豆大皮瓣一個(gè)。脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)  血像：紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未見瘧原蟲。尿：膽紅素陽(yáng)性，尿膽原1:20陽(yáng)性。糞：軟，淡黃色，鏡檢未見異常。肝功能總膽紅素51.3µmol/L，直接膽紅素42.8µmol/L，ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽(yáng)性，抗HAVIgM陰性。  

   金玉成    

入院病歷

主訴　　乏力、納差、右上腹痛、腹脹半年余，加重１周

現(xiàn)病史    患者于半年前，外地出差回家自覺全身乏力、食欲不振，先以為旅途勞累所致，3～5天后出現(xiàn)惡心、肝區(qū)脹痛，來我院門診，查肝功能，總膽紅素10.26µmol/L，ALT86U, HBsAg 、HBeAg、二項(xiàng)陽(yáng)性，抗HAVIgM、抗HCV陰性，以急性無(wú)黃疸型乙型病毒性肝炎轉(zhuǎn)院至某區(qū)傳染病住院治療，經(jīng)用西利賓胺片治療1月余，肝功能全部正常，無(wú)明顯不適，但HBsAg 及HBeAg陽(yáng)性，于1991年9月15日出院，門診隨訪治療。

一年多來常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，近3月來上述發(fā)作加劇，后確診為慢性闌尾炎急性發(fā)作，經(jīng)外院行闌尾切除術(shù)，術(shù)中輸全血400ml，其后ALT又見波動(dòng)，麝濁及丙種球蛋白也輕度異常，病毒性肝炎標(biāo)志如前，術(shù)后常有右側(cè)腹痛，伴納差、腹脹、乏力。尤以近1周明顯加重，尿色深如濃茶。前天上午來我院肝炎門診。檢查發(fā)現(xiàn)雙眼結(jié)膜及皮膚輕度黃染，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平坦，肝上界第5肋間，肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)中觸痛（+），總膽紅素51.3µmol/L，直接膽紅素42.8µmol/L ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽(yáng)性。尿膽紅素及尿膽原1:20陽(yáng)性，診斷為慢性遷延型乙型病毒性肝炎，急性黃疸型丙型病毒性肝炎重疊感染收容入院。

過去史   平素身體健康，3歲時(shí)曾患典型麻疹并發(fā)肺炎，5周治愈；4歲時(shí)曾患雙側(cè)腮腺炎，兩周治愈；10歲時(shí)曾患急性菌痢，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉，紅白便每日10余次，服黃連素1周治愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。1980年春曾接種五聯(lián)制劑3針，1983年5月注射三聯(lián)菌苗一針。無(wú)重要皮膚病史。

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