病案書寫規(guī)范心臟內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。

  呼吸系：1974年起經(jīng)�？人�，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。

  循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。

  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。

  泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。

  神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。

  外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史  出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。

家族史  父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。

 體 格 檢 查

一般情況  體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常 ，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。

皮膚     無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。

淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。

頭部

  頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。

  眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。

  耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。

  鼻部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

  口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫�？谇徽衬�無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。醫(yī).學(xué).全.在線jfsoft.net.cn

頸部  柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、觸痛，未聞及血管雜音。

胸部

  胸廓 無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90º，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。

  肺臟  視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。

     觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

     叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

     聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

 心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。

     觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

     叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。 

     聽診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P₂=A₂P₂無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。

腹部  視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常 搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。

   觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。

   叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。

   聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。

外陰及肛門  尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。

脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈 、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。

神經(jīng)系統(tǒng)  肢體感覺正常，運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。

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