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醫(yī)述:痿(附拘攣、癱瘓)

經(jīng)義帝曰∶五臟使人痿,何也?岐伯曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓。故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿 也。心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折摯,脛縱而不任地也。肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干,則筋急…

經(jīng)義

帝曰∶五臟使人痿,何也?岐伯曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓。故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿 也。心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折摯,脛縱而不任地也。肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干,則筋急而攣,發(fā)為筋痿。脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿。腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿。

○帝曰∶論言治痿者,獨取陽明何也?岐伯曰∶陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋,陰陽總宗筋之會,會于氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡于督脈。故陽明虛,則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶各補其營,而通其俞,調(diào)其虛實,和其逆順,筋脈骨肉,各以其時受氣,則病已矣。

○因于濕,首如裹。濕熱不攘,大筋短,小筋弛長, 短為拘,弛長為痿。(《素問》)

哲言

痿屬肺金之燥化。如深秋燥甚,則草木萎落而不收,病之象也。手得血而能握,足得血而能步。燥之為病,血液衰少,不能通暢,故病。然或云∶筋攣有力則為實熱,筋緩不收則為虛寒。又謂∶寒主收引,熱主舒緩。而以筋攣為寒,筋緩為熱,皆誤也。筋攣雖勢惡而易愈,筋緩難以平復。(《原病式》)

痿之為狀,兩足痿弱,不能行用。由于腎水不能勝心火,心火上灼肺金,金受火制,六葉皆焦,皮毛虛弱急薄,著則生痿 也�!督�(jīng)》曰∶諸痿喘嘔,皆屬于上。上者,肺金之部分也。痿病無寒,治與痹異。痿病不死,死者,藥之誤也。(《儒門事親》)

內(nèi)熱成痿,此論病之本也。若有感發(fā),必因所挾而致。有濕熱者,有濕痰者,有氣虛者,有血虛者,有陰虛者,有死血者,有食積妨礙升降道路者,當明辨之。

○濕熱痿者,因于雨濕浸yin,以致邪氣蒸脾,流于四肢,自覺足熱上騰,或四肢酸 ,或足指麻木,小便赤澀,脈來沉濡而數(shù),此濕熱在下之故。所謂濕熱不攘,大筋 短,小筋弛長, 短為拘,弛長為痿者是也。

○濕痰痿者,因于肥盛之人,血氣不能運動其痰,以致濕痰內(nèi)停,客于經(jīng)脈。腰膝麻痹,四肢痿弱,脈來沉滑,此膏粱酒濕之故。所謂土太過,令人四肢不舉者是也。

○氣虛痿者,因于饑餓勞倦,脾胃氣虛,百骸溪谷,皆失所養(yǎng),以致宗筋弛縱。凡人病后手足痿弱者,皆屬氣虛。

所謂脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,故不用者是也。

○血虛痿者,凡產(chǎn)后及諸失血后,面色萎黃,手足無力,不能行動者是也。

○陰虛痿者,由于酒色過度,下焦陰火燔灼筋骨,以致腿膝痿 ,行步艱難,脈來澀弱,或左大無力。

○血瘀痿者,或產(chǎn)后惡露流于腰膝,或跌撲損傷,積血不消,四肢因而不運,脈澀而芤。

○食積痿者,因于飲食太過,妨礙道路,以致升降失常,脾氣不得運于四肢,手足痿弱,或腹膨脹痛,惡心噯氣,右脈沉滑。(《證治匯補》)

痿證之義,內(nèi)經(jīng)言之詳矣。觀所列五臟之證,皆言為熱。而五臟之證又總于肺熱葉焦,以致金燥水虧,乃成痿證。如丹溪之論治,誠得之矣。然細察經(jīng)文,又曰∶悲哀太甚,則包絡絕,傳為脈痿。思想無窮,所顧不得,發(fā)為筋痿。有漸于濕,以水為事,發(fā)為肉痿之類,則又非盡為火證。此其有余不盡之意,猶有可知。故因此而生火者有之,因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷,則精虛不能灌溉,血虛不能榮養(yǎng)者,亦不少矣。若概從火論,則恐真陽虧敗,及土衰水涸者,有不能堪。故當酌寒、熱之深淺,審虛、實之緩急,以施治療,庶得治痿之全矣。(《景岳全書》)

人身有皮毛、血脈、筋膜、肌肉、骨髓,以成其形,內(nèi)有肝、心、脾、肺、腎主之。若喜怒勞倦,內(nèi)藏精血虛耗,血脈、筋骨、肌肉痿弱無力運動,致成痿 。狀與柔風香港腳相類。然柔風香港腳皆由外因風寒,正氣與邪氣相搏,故作腫痛,為邪氣之實也。痿由五內(nèi)不足,但足不任身,并無痛楚,此血氣之虛也。(陳無擇)

痿證若草木失于培植,枝葉枯槁,根本猶未大傷。以其不咳嗽,不吐血,不發(fā)寒熱,為異于虛勞耳。故久沾床褥而形色絕無病狀,亦無痛楚麻木。蓋痹證由于三氣外傷,病在經(jīng)絡、血脈之中,氣血閉澀者也,尚可作有余治。痿證由于氣血不足,受病在五臟六腑之中,不能充固者也,當純從不足治。(《馮氏錦囊》)

痿證是肺熱葉焦,足軟而不任地,不酸痛,不紅腫,與痹證異也。肺氣熱則通陽明,陽明主宗筋,束骨而利機關(guān),陽明為熱所灼,而筋脈弛長。痿病之作,是陽明之熱,肺熱累及之也。下部屬肝腎,根由陰虧髓空,火逆于肺,肺葉焦枯,金不生水,水益虧,火益熾,筋為熱灼,未有不痿 者也。丹溪有東實西虛、瀉南補北之法,壯水之主,以鎮(zhèn)陽光,火歸窟宅,金不受刑,而陽明亦無肺熱之氣乘之,宗筋柔和,機關(guān)可利耳。譬之弓逢暑月而力輕,逢寒月而力重,人之筋痿,亦猶是也。痿手者少,痿足者多。痿而不咳,尚可延纏歲月;痿而咳嗽,虛損將成,死期近矣。愚更謂痿病之來,確在筋脈之間。肺熱葉焦,亦是肺葉之脈絡焦枯,不是肺臟焦枯。若是肺臟其葉已焦,火灼之甚,安有足痿在下,而肺金不咳嗽者乎?尚有十年不咳而其人存者乎?《難經(jīng)》曰∶一損損于皮毛,皮聚而毛落。痿果肺臟葉枯,則身中毛發(fā)盡皆敗落矣,何今日之痿病獨不然耶?(《會心錄》)

補編

肺金體燥而居上主氣,畏火者也;脾土性濕而居中主四肢,畏木者也�;鹦匝咨希羰扔麩o節(jié),則水失所養(yǎng),火寡于畏而侮所勝,肺得火邪而熱矣。木性剛急,肺受火熱,則金失所養(yǎng),木寡于畏而侮所勝,脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身,脾傷則四肢不能為用,而諸痿作矣。瀉南方,則肺金清而東方不實,何脾傷之有?補北方,則心火降而西方不虛,何肺熱之有?陽明實則宗筋潤,能束骨而利機關(guān)矣。治痿之法,無出于此。

○痿證無寒,不可用熱藥,以灼其陰。痿屬濕熱,不可作風治,以風藥多燥,而血更傷。當以清金、補精、養(yǎng)血為主。(朱丹溪)

痿證病因,雖曰不一,大都起于陽明。濕熱內(nèi)蘊,則肺受熱乘而日槁,脾受濕yin而日溢,遂成上枯下濕之候。舉世靡不以腎虛為事,至于陽明濕熱,從無齒及之者�;蛟啤灭舨〖葘贊駸�,何古方多用辛熱而愈者?殊不知濕熱沉滯既久,非借辛熱之力,不能開通經(jīng)隧,原非為腎臟虛寒而設也。若真陽未衰,概行溫補而不知清熱滲濕,能無反助濕熱之患耶?(張路玉)

濕熱成痿,乃不足中之有余也,宜滲泄。若精血枯涸成痿,乃不足中之不足也,全要峻補。(李瀕湖)

痿病雖分五臟,然其本在腎,其標在肺。《經(jīng)》云∶五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿 。又曰∶陽氣內(nèi)伐,熱舍于腎,水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿。骨痿者,生于大熱也。若視為虛寒,而投以附、桂,多致不救。(葉仲堅)

真氣,所受于天,與谷氣并而充身者也。故谷入于胃,其氣脾為之行于三陽,又復行之于三陰,是五臟六腑皆稟氣于胃,而四肢筋骨肌肉,皆賴以榮養(yǎng)也。陽明胃氣既虛,則臟腑無所稟,四肢無所榮,機關(guān)不利而成痿�!秲�(nèi)經(jīng)》治痿獨取陽明,厥有旨哉。丹溪以《難經(jīng)》瀉南補北之法,摘為治痿之方,亦是舉其例爾。若胃口不開,飲食少進者,不可拘于此例。(張三錫)

林氏曰∶《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、筋、骨、脈五痿,既分屬五臟,然則獨取陽明,只可治脾、肺、皮、肉之痿。

若肝之筋痿,心之脈痿,腎之骨痿,受病不同,豈可僅取陽明而已乎?故治筋痿宜養(yǎng)其肝,脈痿宜益其心,骨痿宜滋其腎,未可執(zhí)一而論�!督�(jīng)》云∶各補其營而通其俞,調(diào)其虛實云云。可見治痿之法,不專于陽明也。(《赤水玄珠》)

《經(jīng)》言治痿獨取陽明,非謂陽明之虛而補之也。良由火邪伏于胃中,則陽明實矣,陽明實則飲食日倍,形體日肥,足反廢而難步。豈陽明氣旺,但能受食,而不能強筋束骨乎?此乃火邪伏于胃中,止可殺谷,而不能運化精微以生津布液,灌溉百骸,所謂壯火食氣。胃熱消谷善饑,故《內(nèi)經(jīng)》不言補而言取者,取去陽明所伏之火邪,則濕熱清筋骨強,而痿自起矣。凡此皆以實邪為病立論也。然病名雖一,而虛實各殊。須知虛者正氣虛也,實者邪氣實也,豈有血氣充足,而筋骨為之不用乎?(《馮氏錦囊》)

痿痹,筋脈短勁,肝氣內(nèi)錮,須亟講于金伐木榮之道,以金伐木,而木反榮筋反舒矣。然非金氣自壅,則木且奉令不暇,何敢內(nèi)拒?惟金失其剛,轉(zhuǎn)而為柔,是以木失其柔,轉(zhuǎn)而為剛。故治此患,先以清金為第一義也。然清金又先以清胃為第一義,不清其胃,則飲酒焉而熱氣輸于肺矣,濃味焉而濁氣輸于肺矣,藥力幾何能勝清金之任哉!金不清,如大敵在前,主將懦弱,已不能望其成功,況舍清金而更加以助火爍金,倒行逆施以為治耶?(《寓意草》)

經(jīng)云∶肺熱葉焦則生痿 。又云∶治痿獨取陽明,以及脈痿、筋痿、肉痿、骨痿之論,可謂詳審精密矣。

夫痿之旨,不外肝、腎、肺、胃四經(jīng)之證。蓋肝主筋,肝傷則四肢不用,而筋骨拘攣。腎藏精,精血相生,精虛則不能灌溉諸末,血虛則不能榮養(yǎng)筋骨。肺主氣,肺虛則高源化絕,水涸則不能濡潤筋骨。陽明為宗筋之長,陽明虛則宗筋縱,不能束筋骨以利機關(guān),此不能步履、痿弱筋縮之證作矣。治痿無一定之法,用方無獨執(zhí)之見。如沖、任虛寒而成痿者,用通陽攝陰兼實奇脈為主。濕熱沉著下焦而成痿者,用苦辛寒燥為主。腎陽、奇脈兼虛而成痿者,用通納八脈,收拾散越之陰陽。下焦陰虛及肝腎虛而成痿者,用河間飲子、虎潛諸法,填納下焦,和肝熄風。陽明脈空,厥陰風動而成痿者,用通攝為主。肝腎虛,兼濕熱蒸灼筋骨而成痿者,益下佐以流通脈絡,兼清熱利濕。胃虛窒塞,筋骨不利而成痿者,流通胃氣,及通利小腸火腑。胃陽、腎督皆虛而成痿者,治以兩固中、下。陽明虛,營絡熱,及內(nèi)風動而成痿者,治以清營熱、熄內(nèi)風。肺熱葉焦而成痿者,治以甘寒清上熱。邪風入絡而成痿者,治以解毒宣行。

精血內(nèi)奪,奇脈少氣而成痿者,治以填補精髓。(《臨證指南》)

脈候

痿屬肺熱傳于五臟,脈多浮大,或尺脈虛弱,或緩澀而緊。(《證治匯補》)

選案

朱修之八年痿廢,更醫(yī)累百,毫末無功。予診六脈有力,飲食若常,此實熱內(nèi)蒸,心陽獨亢,證名脈痿。

小承氣湯,下六、七行,左足便能伸縮。再用大承氣湯,又下十余行,手可持物jfsoft.net.cn/wszg/。更用黃連、黃芩各一斤,酒蒸大黃八兩,蜜丸,日服四錢,以人參湯送。一月之內(nèi),去積滯不可勝數(shù),四肢皆能展舒。余曰∶積滯盡矣,煎三才膏十斤,服畢應酬如故。

○倪君儔四年不能起床,所服寒涼者十之六,補腎肝者十之三。診脈大而無力,此營衛(wèi)交虛,以十全大補湯加秦艽、熟附朝服之,夕用八味丸加牛膝、杜仲、萆 、虎骨、版、黃柏,凡三月而機關(guān)利。(李士材)

附方

補北健行湯 治痿證足不任地,真水不足,陽明熱灼。生地、熟地、茯苓、丹皮、龜版、女貞子、生苡仁、丹參、沙參阿膠、山藥。

附:拘攣

肝氣熱,則筋膜干,筋急而攣。

○寒多則筋攣骨痛。(《素問》)

大筋 短者熱傷,血不能養(yǎng)筋,故為攣;小筋弛長者濕傷,筋不能束骨,故為痿。攣屬肝,肝主筋故也。(朱丹溪)

愚按∶拘攣屬肝,肝主筋。古書有風、寒、濕、熱、血虛之不同,然總不外亡血,筋無榮養(yǎng),則盡之矣。

蓋陰血受傷則血燥,血燥則筋失所養(yǎng),為拘為攣,勢所必至。又何待風、寒、濕、熱相襲耶?且精血不虧,雖有邪干,決無筋脈拘急之病。而病至堅強,其枯可知,治此必以氣血為主。若有微邪,通不必治,氣血復,血脈行,邪自不能留,何足慮哉?《經(jīng)》曰∶精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。又曰∶足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。此之謂也。(《會心錄》)

拘攣則急多緩少,寒多熱少。《經(jīng)》謂寒則筋攣是也。其治莫如養(yǎng)血溫經(jīng),使陽氣以和柔之,陰津以灌溉之。(《馮氏錦囊》)

附:癱瘓

氣順血澀則為癱,筋脈拘急也;血順氣虛則為瘓,抬動不能也。癱者坦也,筋脈弛縱,坦然不舉;瘓者渙也,血氣散漫,渙然不收。本皆血氣不足,不必以左右分,而以濕痰、死血論。(《馮氏錦囊》)

癱瘓雖分左右,然皆精血不足,不能榮養(yǎng)百骸。雖云邪之所湊,其氣必虛。迨夫著而不去,亦有濕、痰、風、熱留而為實者,則去邪養(yǎng)正之間,有標有本,固宜以法治之也。(程郊倩)

四肢不舉,俗曰癱瘓。《經(jīng)》謂脾太過,則令人四肢不jfsoft.net.cn/huiyi/舉。又曰∶土太過則敦阜。阜,高也;敦,濃也。

既濃而高,則令除去。此膏粱之疾,其治宜瀉,或三化湯,或調(diào)胃承氣湯選用。若脾虛則不用也�!督�(jīng)》謂土不及則卑陷。卑,下也;陷,坑也。四肢皆稟氣于胃,而不能至經(jīng),必因于脾乃得稟受。今脾病不能與胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。治用十全散加減四物湯。(《保命集》)

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