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仲景原文:補(bǔ)發(fā):《傷寒論》第二十九條新議



傷寒論》第二十九條新議

元陽道人
傷寒論》第二十九條原文:傷寒,脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,薇惡寒,腳攣急,反與桂枝湯攻其表,此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁、吐逆者,作甘草湯與之,以復(fù)其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和譫語者,少予調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗,復(fù)加燒針者,四逆湯主之。
   一、文意。傷寒:代稱外感;為什么此處不稱太陽病?因?yàn)楸静〖覂?nèi)傷復(fù)雜,外感六yin不一,且不是一個(gè)經(jīng)絡(luò)層面受病,但絕對是外感病范圍,雇傭“傷寒”代稱,這是仲景對外感病分類的方法——即凡用六經(jīng)冠病之名者,必?cái)喽ú≡谀辰?jīng)層面;凡用傷寒代病名者,內(nèi)傷必復(fù)雜,受邪也不單在一個(gè)經(jīng)絡(luò)層面,或現(xiàn)存脈證難以斷定為某個(gè)經(jīng)絡(luò)層面,暫時(shí)借以表達(dá)屬外感病而非屬純內(nèi)傷病范疇。脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、腳攣急:脈象浮,自汗,小便次數(shù)多,心里發(fā)煩,稍微怕冷,腳部抽筋;這是本病家患外感病的癥狀。自汗,表明心陽內(nèi)傷;小便次數(shù)多,表明腎陽也不足;心煩,表明真陰虧損;腳部抽筋,表明病家平素因陰陽兩虛已累及肝的真陰真陽;脈浮、薇惡寒,有兩層含義:其一,雖然病家心、腎、肝三臟內(nèi)傷,但仍有抗邪于太陽經(jīng)層面的能力,脈浮為證;表明病家外已感受風(fēng)寒之邪,F(xiàn)在就應(yīng)明白該病家的病情:內(nèi)傷涉及心、肝、腎三臟及陰陽兩個(gè)方面,外感涉及風(fēng)寒復(fù)合之邪。所以,仲景不用六經(jīng)冠病名表病,而用傷寒代稱。全文翻譯如下:外感病,脈象浮,自汗,小便次數(shù)多,心里發(fā)煩,稍微怕冷,腳部抽筋。該病內(nèi)傷復(fù)雜,不是單一的太陽經(jīng)傷風(fēng)病。醫(yī)家卻簡單的僅據(jù)脈浮、自汗便斷定為太陽傷風(fēng)病,用桂枝湯攻其表,這是錯(cuò)誤的治療。桂枝湯一服就會出現(xiàn)厥逆的現(xiàn)象,并伴有咽干、煩躁、嘔吐氣逆癥狀,這是中陽虛損,寒邪入里的表現(xiàn),趕快作甘草干姜湯讓病家服之,用這去回復(fù)病家的中陽。若果厥逆的癥狀消除,腳部出現(xiàn)溫?zé)岣校僮?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113032914_80847.shtml" target="_blank">芍藥甘草湯讓病家服之,病家腳部抽筋的現(xiàn)象就會消除。此種復(fù)雜的內(nèi)傷外感病,存在很多不確定性--因有陰傷,所以外感也許會傷溫邪,若胃氣不和譫語的,稍微給服一點(diǎn)調(diào)胃承氣湯;若醫(yī)家用了麻黃湯給病人重重的發(fā)了汗,因內(nèi)傷復(fù)雜,沒有發(fā)出汗,又加用燒針企圖強(qiáng)迫發(fā)汗,必大傷臟陽,則要用四逆湯回陽救逆了。
   二、診斷意。本條是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的誤診病案。首先必須明確本病病機(jī):內(nèi)傷涉及三臟--心、肝、腎,既有陰又有陽;外傷六yin,既可能是風(fēng)邪,也可能是寒邪,還可能是溫邪,仰或是二者相合,三者想和,都有可能。仲景實(shí)際是做了分類討論。
   其一。若是傷了風(fēng)寒二邪,由于內(nèi)傷復(fù)雜,病情涉及太陽、少陰、厥陰三個(gè)經(jīng)絡(luò)層面,決不能按太陽經(jīng)傷風(fēng)證處理。如果誤服了桂枝湯,就會更傷真陰真陽,出現(xiàn)厥逆現(xiàn)象,同時(shí)伴有咽干、煩躁、嘔吐、氣逆癥狀;面對陰陽俱傷的局面,應(yīng)先復(fù)陽,再行復(fù)陰;所以,先作甘草干姜湯,后作芍藥甘草湯。
   其二。若果傷了溫邪,有誤服了桂枝湯,就會出現(xiàn)胃氣不和譫語癥狀,鑒于內(nèi)傷陰陽俱不足,所以稍微給服一點(diǎn)調(diào)胃承氣湯,蕩去胃腑及血分邪熱即可。
   其三。若傷了寒邪,鑒于內(nèi)傷三臟陰陽,也不可發(fā)汗。如用麻黃湯重重發(fā)汗,因內(nèi)傷復(fù)雜,沒有出汗,有加燒針企圖強(qiáng)迫發(fā)汗,必大傷臟陽,則要用四逆湯回陽救逆了。
   附各湯方名:
   甘草干姜湯方:甘草四兩(炙)  干姜二兩
  上二味藥,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。
  芍藥甘草湯方:芍藥  甘草(炙)各四兩
  上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分溫再服。
  調(diào)胃承氣湯方:大黃四兩(去皮、清酒洗) 甘草二兩(炙) 芒硝半升
  上三味,以水三升,煮取一升,去渣,納芒硝,更上火微煮令fo,少少溫服之。
   以上文字無疑義,故不解。

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李老師,那此類病人剛開始那個(gè)該用哪個(gè)方子比較好?

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"脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,薇惡寒,腳攣急"綜合來看是太陽病傳入陽明而化裡
熱,陽明熱應(yīng)慎用桂枝。此證多從太陽中風(fēng)演變而來,以其人腑陰素虛,腑熱偏旺,
一旦中風(fēng)汗出則傳陽明。薇惡寒,腳攣急是陰虛象,小便數(shù)基本也是陰虛象或濕熱
象。心煩是陽明病熱燥較顯著的特徵,有陽明熱煩,有點(diǎn)忌諱桂枝,大青龍湯證除
外,因?yàn)橛斜砗唇猓枰杂霉鹬νI。此證則自汗出,加陽明熱,則不能再用
桂枝。用桂枝湯去桂,應(yīng)該就有效。也可根據(jù)病情加減,濕重加茯苓白朮,熱多可
重用石膏加少許麻黃,變成類越婢湯,也可以加麥冬。喉嚨痛加桔梗生甘草,溫病
家喜歡銀、翹,此時(shí)倒可以加進(jìn)去。熱再盛,就得考慮白虎類湯了。
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