繼續(xù)玩轉(zhuǎn)我們這個
傷寒。前面說起這個氣候,這個牽涉到運(yùn)氣學(xué)上面的東西。在15號的時候這個地方的氣溫好像到了17多度,但是從16到17號,又回復(fù)到正常了,這是一個咱們中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)上面的未至先至的氣候。
八五:瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,發(fā)汗則痙。高天發(fā)的是“發(fā)汗則痙”,我那個版本上面是:瘡家,雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痓。這個痓字呢,它和這個痙字,是通用的。
我們還是先解釋一下這個詞解。第一個, “瘡家”,它指的是久患瘡瘍之人。我們目前啊,這個久患瘡瘍之人很少見了,在我剛畢業(yè)就是80年代初的時候,這種瘡瘍的人還可以見到,現(xiàn)在很少,F(xiàn)在比較多見的是什么呢,一個是我們所說的像這個脈管炎,但因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在這個醫(yī)療條件普遍好轉(zhuǎn),脈管炎現(xiàn)在其實(shí)見的都不多了;現(xiàn)在見的比較多的還是
糖尿病,以及糖尿病引起的下肢病變。我們知道這個糖尿病它本身沒什么可怕的,但是它引起的這些并發(fā)癥實(shí)在是太麻煩了。比如它的并發(fā)癥當(dāng)中就有一個下肢的壞死。像這種人,應(yīng)該算為久患瘡瘍之人。
第二個,就是這個“痓”,剛才我們說,在后世它往往是和“痙”通用的。在王叔和的《脈經(jīng)》上面,就把這個“痓”字注解為,它就是一個“痙”。這個字的意思呢,就是一個風(fēng)病,他那句話即是“風(fēng)病也”,還有像吳鞠通的解釋:“是五經(jīng)之總名,其癥撮口噤,背反張而瘛疭” ,我們再見到這個字時把它和 “痙”字通用就可以了。
再下面是提要。
提要:以瘡家為例,提示氣血兩虛者,持有表癥,禁用汗法。
下面解釋這個。我們還是先看前人的解釋,是這樣說的:瘡家,非為疥癬之肌也。我們說的窮長虱子富長疥。這種
疥瘡、疥癬,還有我們指的皮膚病的這些個癬和
頭癬之類,根據(jù)“瘡家,非為疥癬之肌也”的說法,其實(shí)不認(rèn)為這些人是瘡家。把瘡家的范圍給概括一下,實(shí)際指的是大膿大癬,
癰疽,潰瘍,
楊梅癤毒,
臁瘡痘疹,
馬刀石癰之屬也。這個臁瘡指的是(不知道大家見過這種病人沒有),就是小腿前部的這個潰瘍,經(jīng)久不愈,反反復(fù)復(fù),有的已經(jīng)形成竇道,用一般的辦法,很難使它恢復(fù)。
身疼痛,傷寒之表證也,臁瘡家
氣血虛少,營衛(wèi)衰薄,隨后有傷寒身疼痛等表證,亦慎不可發(fā)汗,若誤發(fā)其汗,則陽氣鼓動,陰液外泄,陽亡則不能溫養(yǎng),血虛則無以濡潤,所以筋脈拘急而成痙也。這意思就是說呢,久患瘡瘍之人,多氣血的兩傷,雖然他有身疼痛的表證,(我們知道這個身體疼痛是一個表證,身體疼痛出現(xiàn)的機(jī)制,我們在以前講
麻黃湯的時候講過,就是一個營衛(wèi)的不足。)但是禁用發(fā)汗,假定誤用汗法以后,就更傷營衛(wèi)。因?yàn)樗旧砭褪菭I衛(wèi)的不足,你誤用汗法以后營衛(wèi)就更不足,照這種本身不足的,他更敵不得損傷,所以他會出現(xiàn)一個經(jīng)脈失于濡養(yǎng),就是出現(xiàn)筋脈的強(qiáng)直,肢體的痙攣,出現(xiàn)血虛生風(fēng)的變證。
八六:衄家,不可發(fā)汗,汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴(xùn),不得眠。
先是詞解:“額上陷,脈急緊”!邦~上”指的是額頭的兩旁,相當(dāng)于我們現(xiàn)在所說的太陽穴這個區(qū)域!懊}急緊”指的是在太陽穴區(qū)域(我們自己可以摸一下)有凹陷處。我們平時說閑話時,說摸一摸這個人的腦袋圓不圓,實(shí)際頭不是那種很圓的,在我們太陽穴的這個地方就有一個凹陷。在這個凹陷處的這個地方,出現(xiàn)一個動脈的拘緊,這是“額上陷脈急緊”。對這個詞的解釋,醫(yī)宗金鑒上是這樣說的啊,汗出液竭,諸脈失養(yǎng),則額角上陷,中之脈,為熱所灼,故緊且急也。目直視,目瞪不轉(zhuǎn)睛也。不能眴 ,目睫不合也。亦皆由熱灼其脈,引縮使然。不得眠者,陽氣不能行於陰也。其實(shí)也是這么個意思。第二個詞,“直視不能眴”,這個“眴”指的是眼球的轉(zhuǎn)動。
下面是提要,同樣,以衄血為例,提示陰血虧虛者禁用汗法。
下面是解釋啊。還是先看前人的解釋,陳修園的注解是,血出于陽經(jīng),并督脈而出者為衄。三陽之津血俱虛,故不可發(fā)汗,三陽之血不榮于脈,故額上陷,脈急緊也;三陽之血不貫于目,故目直視,不得眴也,衛(wèi)氣不能行于陰,故不得眠。此危證也。這是陳修園的解釋。我們以前講過衄血,現(xiàn)在一般就是指鼻子的出血。但是陳修園的解釋呢:”血出陽經(jīng)并督脈而出者為衄”,一個是這條解釋,再有就是“三陽之血不榮于脈,故額上陷,脈急緊也”,這個我們聽下這個解釋就行了,我們把這點(diǎn)說完之后我們再玩這些條文的時候,再解釋陳修園的這個注解不太確當(dāng)?shù)牡胤,但是這個大概意思還是說白了,意思就是,平素容易鼻子出血的人,屬于陰血虧虛的居多。但是也未必平素容易鼻子出血的人就是陰血虛虧的人。實(shí)際上實(shí)證熱證的人也是很多見的,尤其是青少年和壯年,你看他的體質(zhì)是屬于實(shí)熱或者濕熱體質(zhì)的這種人,完了什么吃的食物熱,刺激性食物多一些,等等,像這些人也容易出現(xiàn)
鼻衄。我們在碰到這些人的時候,就要根據(jù)當(dāng)時的實(shí)際情況,不要死扣條文。條文說,“衄家不可發(fā)汗”,到時候你一問他鼻子經(jīng)常出血,那么碰到這種人,有外感表實(shí)當(dāng)用汗法的時候,你就要看他當(dāng)時的情況。因?yàn)槲覀儎偛趴吹教嵋厦嫣崾娟幯澨摰娜私煤狗,張仲景的本意,是以這個容易衄血的人,拿他們做例子來說明陰血虧虛的人。但是碰到實(shí)熱或者濕熱的人,也容易出現(xiàn)這種鼻衄,所以我們在臨床當(dāng)中,一定要觀脈察證,隨證治之。
這樣的意思呢,就是說容易衄血的人,陰血虧虛居多,持有表癥也不能發(fā)汗。道理是什么呢?陰血虧虛,血虛生內(nèi)熱,熱迫血不循常經(jīng)而出,所以容易衄血。本身就是陰血虧虛,血虛生內(nèi)熱的,再復(fù)發(fā)其汗,結(jié)果就是傷其陰而動其熱,于是邪熱上擾,導(dǎo)致額上陷。額上陷者,其血虛不能充養(yǎng)也。所以額上動脈是癟的;脈急緊者,邪熱上干,而無陰以制陽;直視不能眴,血不養(yǎng)目也;不得眠者,血不養(yǎng)心,神不守舍也,所以陰血虧虛者禁用汗法。這是八六。
八七、亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振。
還是先說詞解。第一個是亡血家,指的是平素經(jīng)常出血之人。衄家指出血,在這條當(dāng)中,亡血家指的還是出血。在這兩條當(dāng)中,八六條雖然也指的是出血,但后面提示的是“汗出必額上陷,脈急緊,直視不能眴,不得眠”;而這條提示的是“亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振”。這兩者是有區(qū)別的。
雖然同為出血,衄血一般指的是鼻子出血,陳修園講的這個“陽經(jīng),并督脈而出者為衄”,這個是有說法的啊。
那么八十七條的亡血家呢,不單是指一個
鼻出血,其他部位的出血,比如說大便的出血,
崩漏的出血等等,這些都算。亡血家指的就是經(jīng)常出血之人。
第二個詞,寒栗而振。寒栗指的是什么,指的是寒顫,是那種冷的打哆嗦的情況。振,指的是振顫,動搖。往往在臨床中應(yīng)當(dāng)經(jīng)常遇到這種振顫、動搖的人。但是我們在臨床中要非常仔細(xì),非常小心地注意這種情況,因?yàn)檫@往往只是患者無意當(dāng)中的一種動作。比如說他的肢體突然抽一下,一會突然又抽一下,患者有的能夠描述,有的不知道描述,因?yàn)樗约焊杏X問題不大。但是這種動,就是所解釋的這個“振”,當(dāng)有這種動的時候一定要想到這是一種動風(fēng)的表現(xiàn),至于他是什么風(fēng)而動的,那你要根據(jù)患者的情況具體分析。這種動的表現(xiàn),在臨床上真的是非常普遍的啊,可是如果我們不注意,就放過了。
下面是提要。以亡血家為例,提示氣衰血虛者,禁用汗法。從這個提要上面,可以看出和八六條的區(qū)別。八七條說的是氣衰血虛者,同樣都有這個血虛,但是八六條是以血虛為主的,而八七條是氣血兩虛的,既有氣虛,也有這個血虛,所以說是氣衰血虛者。
下面是解釋。我們還是先看前人的解釋。成無己的注解是這樣說的。骸墩娼(jīng)》云“奪血者無汗,奪汗者無血!蓖鲅l(fā)汗則陰陽俱虛,故寒栗而振搖。陳修園的注解是:“亡血而更發(fā)汗,身內(nèi)只剩一空殼子,陽于何有,寒則內(nèi)生,故寒栗而振,是為陰陽兩竭,凡遇可汗之證,便不可不顧慮,失陰津之榮血,有如死者。”他們兩個人已經(jīng)把這個“亡血家不能發(fā)汗”給強(qiáng)調(diào)了。
這條的意思呢,也挺簡單的,其實(shí)說的就是,亡血家,因?yàn)樗L期經(jīng)常出血,不但陰血虧虛,氣也無所依附而虛了。我們知道氣與血的關(guān)系是“血為氣之母,氣為血之帥!蹦敲囱摰娜,氣無所依附,它肯定也要虛。而汗呢,既傷陽氣又傷陰血,所以氣血兩虛的人,應(yīng)當(dāng)是禁用汗法的。那么,如果我們就不信邪,碰到這時候非要給他用汗法,會出現(xiàn)什么情況呢?一旦誤汗以后,因?yàn)楹辜葌栍謧帲旧砭褪且粋氣血、陰陽兩虛的人,會造成氣血的更虛。氣虛,不足以溫煦的時候,則出現(xiàn)寒顫。血虛,不足以滋潤筋脈,而產(chǎn)生動風(fēng)之振搖。這是第八七條。
八八、汗家重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰痛,與
禹余糧丸。
先解釋一下詞條。陳修園的注解是這樣的啊,“恍惚者,心神搖蕩而不能自持。心亂者,神息亦亂而不能自主也。”用我們現(xiàn)在的話說,就是神智模糊而不能自主。第二個詞是,陰痛,小便已陰痛,這個陰痛就是小便以后,尿道的疼痛。這種小便以后尿道疼,和我們上周四說的淋家的小便時尿道的疼痛可不是一回事啊。這條指的是汗家重發(fā)汗,然后所導(dǎo)致的小便陰痛,指的是尿完尿以后,出現(xiàn)的尿道的疼痛,和這個淋家的不一樣。淋家的尿痛往往是在排尿的過程當(dāng)中出現(xiàn)的尿道疼痛,燒灼感,熱感。在這條當(dāng)中,它指的是尿尿以后。都是一個疼痛,但是看是在排的過程當(dāng)中,還是以后,是有區(qū)別的,我們說當(dāng)醫(yī)生要細(xì)心,細(xì)心在什么地方,就這么點(diǎn)小事。真的,就這么點(diǎn)小事,它所提示的病機(jī)是不一樣的。人家就告訴你,我尿疼。你肯定是要問清楚了,是尿尿的時候疼還是尿完以后的疼。像這些細(xì)節(jié)問題,那些不是長期在臨床第一線混的人,那些看書的人,肯定體會不到。因?yàn)檫@一點(diǎn)就算你讀書的時候再細(xì)心, 臨床當(dāng)中有這樣的情況,可能你也就根本不把他當(dāng)一回事。出現(xiàn)尿痛,就要問尿的時候疼還是尿以后疼,因?yàn)椴C(jī)是不一樣的。
下面是這一條的提要:以汗家為例,提示陽虛者禁用汗法。
下面是解釋。
我們還是先看前人的解釋。“平日汗多者,表陽素虧,若重發(fā)其汗,則陽從外出,故心神恍惚;陽氣大虛,故小便已陰痛!逼鋵(shí)說的很明白:汗家,就是平常容易出汗的人,衛(wèi)陽不固,表陽素虧,平常他就容易出汗,在這時候我們給他重發(fā)汗,就會陽從外出或者陽從外亡。衛(wèi)陽亡了以后呢,他心中神魄無主,所以就出現(xiàn)一個心神的恍惚。再說這個排完尿以后的陰痛,因?yàn)樗麑儆陉枤獯筇,便出則氣愈泄,所以把它叫作化源傷故痛。由這個解釋,我們說一個西醫(yī)上面的名詞——排尿性
暈厥:就是這個人平時沒有什么表現(xiàn),往往是排尿以后突然就暈倒了。像這種情況,西醫(yī)作出的解釋是植物神經(jīng)的功能性失調(diào),沒有其他更好的解釋。但我們在古人的注解中,我們就可以明白,這是人體陽氣的大虛,所以出現(xiàn)這種排尿性暈厥。這種人,都是屬于陽氣大虛的。那么排尿呢,“便出則氣愈泄”,就是大小便的過程當(dāng)中,是一個泄氣的過程,都是氣在外泄。人在氣虛的時候,大小便失禁,那也是氣全都泄了。如果一個人本來陽氣就是大虛的,勉勉強(qiáng)強(qiáng)維持著運(yùn)轉(zhuǎn),在排尿的時候泄掉一部分,就會出現(xiàn)這種排尿性的暈厥。假如我們再遇到這種排尿性的暈厥,病人本來沒什么別的事情,撒尿的時候就撒尿唄,但尿完之后就暈厥,那么我們就很容易聯(lián)想到這個解釋,這就是一個陽氣大虛。調(diào)治這種人的時候,就沒有別的可說,就是補(bǔ)陽氣唄,這是書上的解釋。這條的意思,就是說平時容易出汗的人,多是表陽虛,衛(wèi)外不固,因?yàn)樾l(wèi)陽虛弱,所以陰液易泄,易泄以后呢,就出現(xiàn)陰和陽都不足,我們假若是再給他發(fā)汗的話,他會出現(xiàn)一個陰陽的兩虛。我們在八七條說的是氣血的兩虛,在這條呢,他比那個氣血兩虛還要重一點(diǎn),出現(xiàn)陰陽的兩虛。出現(xiàn)陰陽兩虛以后呢,心失所養(yǎng),所以恍惚。陰中,就是尿道,失去陰液滋潤,也會出現(xiàn)小便以后的陰痛。在這條當(dāng)中,用的是禹余糧方,這個方子的組成現(xiàn)在已經(jīng)找不到了,但是我們從這個藥當(dāng)中,比如提到禹余糧,從這味藥當(dāng)中,可以看到張仲景思考的方向。禹余糧,又叫禹余糧石,是一種礦石,這種礦石,它的性味是甘平澀的,入脾,大腸,胃經(jīng),。作用是止血,止帶,澀腸。那么我們從這個方子的名字上面,我們可以看到,這個時候,他的指導(dǎo)思想應(yīng)該是一種斂陰,止汗,重鎮(zhèn),固澀的這樣一個方。也就是說,是一種既救其里,也補(bǔ)其虛的這樣一種方法。
氣血兩虛,陰陽兩虛如何判斷,脈象如何?兩者在程度上有區(qū)別,但在證上都是虛證,在癥狀上不易區(qū)別,而脈上易區(qū)分:氣虛脈弱,血虛脈小,如果單純氣虛脈是很軟的,如出現(xiàn)洪大的脈,這種脈脈體較寬,脈勢上是比較弱的;氣血兩虛的人從綜合上看脈是弱小,弱脈基本是歸在浮脈類的,位不靠下,不是很沉,即可以浮取或中取;陰陽兩虛的脈小,沉,微。陰陽兩虛的人常見于長時間得糖尿病的人,嚴(yán)格按西醫(yī)醫(yī)囑服藥,治療,嚴(yán)格控制飲食的人,在幾年或十幾年后就會出現(xiàn)陰陽兩虛這種沉弱的脈象,如內(nèi)經(jīng)上說的“脈小者消癉”。脈似乎被說得很神乎其神,實(shí)際是一個長期的積累。有的人是先天的六陽脈,脈先天就洪大;有的人脈先天就沉小。有時間還可以把八綱辯證的陰陽表里寒熱虛實(shí)看一下。在這就先不說了。還是按條文走。
89條:病人有寒,復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔
條文提示:陽虛有寒者,禁用汗法。《醫(yī)宗金鑒》注解:“病人有寒,胃中寒也,復(fù)發(fā)汗,寒而復(fù)汗也,
胃寒復(fù)汗,陽氣益微,胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也!蔽负畯(fù)汗,像胃寒這種病人再給他發(fā)汗,陽氣更微胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也。張錫駒注解:胃無陽熱狀,陰寒固結(jié),而陰類故生(指蛔蟲之類的東西),故必吐蛔也。病人有寒,陽氣虛弱,得太陽病,當(dāng)溫陽解表并用,不可單用發(fā)汗.誤用汗法,損傷陽氣,導(dǎo)致
脾胃陽虛,
胃氣上逆而出現(xiàn)
嘔吐。假定這人素有蛔蟲,胃陽虛胃寒,蛔蟲則隨嘔吐而出;紫x的生成途徑:蛔蟲卵附著于手或瓜果蔬菜,衛(wèi)生不潔,食入而形成蛔蟲。這個‘蛔’不能單純地理解,因?yàn)楝F(xiàn)在較注意個人衛(wèi)生,有蛔蟲的人很少,無蛔蟲時就不吐蛔。
太陽病應(yīng)用汗法,如果沒注意平素陽虛,汗出而陽損,脾陽受損胃氣上逆引起嘔吐。此時應(yīng)注意是否誤用了汗法。
50條:脈不禁者,法當(dāng)益汗之,假如尺中遲,不可發(fā),亦之然,以營氣不足血少故也。
尺為遲脈,遲為一息四至以下。尺中遲指的是什么呢?在傷寒中沒有標(biāo)注時都是指的寸口脈。寸口脈中沒有明確分出寸關(guān)尺三部脈的部位,至于說“尺中遲”,因?yàn)樾呐K搏動射血形成脈搏,全身跳動頻率一致,不會單獨(dú)出現(xiàn)尺部脈遲,所以是泛指寸口脈遲。此人脈遲,一息四至以下,心動過緩,提示榮血不足。一息四至,呼吸以醫(yī)者為標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)獒t(yī)者不病,為一種常態(tài),以自然的方式一呼一吸。遲脈與浮脈或緊脈可以相兼,浮指部位,緊指形態(tài)或感覺,遲指脈數(shù);只要不是相反的脈均可相兼,但在同一部位不能出現(xiàn)相反脈,如浮脈與沉脈,實(shí)脈與弱脈等。脈象浮緊,肢體疼痛,是太陽傷寒,應(yīng)當(dāng)用汗法解表,但脈遲是營血虧虛,陽氣不足的脈象,雖兼表證,不可強(qiáng)發(fā)其汗,因汗血同源,強(qiáng)發(fā)其汗,會使?fàn)I血更虧虛。對于這條解釋很多,我們要理解陽氣不足,脈遲為寒,脈遲的人一定有寒象。張仲景沒有提到寒氣盛,只說了營氣虧虛。
49條:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈。若下之,身重,
心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)
自汗出乃解,所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈。”
“脈浮數(shù)”指表證,“法當(dāng)汗出而愈”說明治法,“須”的意思是等到或等待。 提要是太陽病誤下,致里虛,當(dāng)補(bǔ)虛扶正,勿用汗法,病證屬表當(dāng)用汗法解表祛邪,若誤下,傷正氣 而發(fā)生變證;如誤下后病人出現(xiàn)身體沉重,心悸,尺中微,為表證而里已虛,不可再用汗法——提示虛證勿用汗法。治療里證當(dāng)補(bǔ)虛扶正氣,使氣血充沛,津液自和,病人自汗出而病解 。此時病人的自汗是戰(zhàn)勝邪氣,與藥物發(fā)汗有本質(zhì)不同。
下次我們說
麻黃湯在什么情況下不能用汗法。第一在臨床我們碰到什么病種會出現(xiàn)條文中的問題,第二,碰到這些人,出現(xiàn)太陽傷寒當(dāng)用汗法時,有這么多的禁忌證不能用汗法,在這時,我們應(yīng)該怎么辦?
在傷寒的條文中,像我們講過的麻黃湯,
桂枝湯,它們的禁忌癥是什么,我們學(xué)傷寒必須弄懂。在臨床見到太陽證我們不能用汗法,該怎么辦?“此里虛,須表里實(shí),津液自和”,怎樣使津液自和?我們應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。如果我們分辨不是很清或把握不準(zhǔn),我們可以用小建中湯,它是對發(fā)汗禁忌癥可以通用的一個方,小建中湯是
桂枝湯倍
芍藥,加甘緩的
飴糖,強(qiáng)調(diào)一個氣血的化源,它可以達(dá)到表里實(shí),而病愈。具體下次再說。
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