仲景八味
腎氣丸是一首膾炙人口的名方,即使不學(xué)醫(yī)的人也多有耳聞。我于此方子雖然也常用,效果亦可,但總覺(jué)得有些不落底。因?yàn)槭纻魉菧匮a(bǔ)腎陽(yáng)之劑,但八兩干
地黃與桂附各一兩的比例,怎么看也不像是補(bǔ)陽(yáng)之藥。還有,少腹拘急的原因是什么?很多書(shū)上只說(shuō)是
腎陽(yáng)虛衰,但腎虛與少腹拘急又有什么關(guān)系?三瀉(
丹皮、
澤瀉、
茯苓)究竟在方中起什么作用?這三味藥不是與補(bǔ)腎陽(yáng)之旨相左嗎?腎氣丸之“腎氣”所指的是功能呢,還是物質(zhì)呢?在臨證中,某些“腎虛”患者服用本方后,或效或不效,這又是什么原因?這些問(wèn)題皆是引人深思的。
日本漢方醫(yī)家對(duì)于腹證研究還是很精到的,他們指出《金匱》中所說(shuō)的少腹拘急,在臨床上可見(jiàn)到少腹部的腹直肌緊張,從少腹到陰股有牽引感,按診時(shí)可以觸及臍下正中有條索狀物。還有一種情況,即附方崔氏八味丸所提到的“少腹不仁”,表現(xiàn)為臍下少腹部的松軟無(wú)力,按之沒(méi)指,患者自覺(jué)該處麻木不仁、感覺(jué)減退。但這種麻木與拘急的原因到底作何解釋呢?
一次偶然的機(jī)會(huì)翻閱陶弘景所著的《輔行訣臟腑用藥法要》,其中引用了《湯液經(jīng)法》中的小補(bǔ)腎湯,發(fā)現(xiàn)里面的一個(gè)加減法:“少腹苦迫急者,……,加
牡丹皮一兩。”于是乃恍然有悟,這個(gè)“少腹苦迫急”者,不就是八味丸的“少腹拘急”么!小補(bǔ)腎湯用丹皮來(lái)治療少腹拘急,可見(jiàn)此癥是因瘀血而起。仲景著《
傷寒雜病論》全宗《湯液經(jīng)》,可惜《湯液經(jīng)》沒(méi)能流傳下來(lái),但在《輔行訣》中還能窺見(jiàn)一鱗半爪,實(shí)在是幸甚!
回過(guò)頭來(lái)檢視一下仲景書(shū)中:
桃核承氣湯證有少腹急結(jié),抵當(dāng)湯證有少腹硬滿,
溫經(jīng)湯證有少腹里急。這些有瘀血機(jī)制的方證中,都有著不同程度的少腹拘急結(jié)滿的表現(xiàn),只是腎氣丸證要比這幾個(gè)方證來(lái)得輕緩些!督饏T·水氣病篇》更有這樣一段話:“少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分!边@是由于少陰少陽(yáng)君相二火虛衰所引起的血阻水停,雖然男女在生理結(jié)構(gòu)上有差異,各自表現(xiàn)為小便不利與經(jīng)水不通,但氣化卻是無(wú)二的。再看《婦人雜病篇》: “婦人病飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者……此名
轉(zhuǎn)胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之!边@可說(shuō)是對(duì)上面理論的實(shí)踐應(yīng)用了。所謂“胞系了戾”不正是血水互結(jié)的具體表現(xiàn)嗎?
原來(lái),少腹乃少陰、厥陰之地,血室居焉。少陰主水,開(kāi)竅于二陰;厥陰藏血,其經(jīng)脈循股陰、入毛中、環(huán)陰器、抵小腹。男婦隱曲之證,必關(guān)乎肝腎,此腎氣丸證少腹拘急、少腹不仁之所由來(lái)也。拘急是瘀,不仁是虛,然
虛勞之證,虛實(shí)往往是并見(jiàn)的,不可局分。
這血?dú)怵鰷c水道不利的原因,推其所致,久虛之人必有腎中元陽(yáng)的不足,所以
桂枝、
附子是不可或闕的。但實(shí)際問(wèn)題并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。如果單是這個(gè)病機(jī)的話,那就跟真武湯證比較接近了。況且桂附只用一兩,《金匱》中五條論文也未提出明顯的寒象,如果將其率爾的解釋為溫補(bǔ)腎陽(yáng)就不確切了。
問(wèn)題的關(guān)鍵是對(duì)腎氣二字的理解。氣,后人固然多從功能解,但實(shí)際上古“精”、“氣”二字的意義是一致的。陰不自陰,由陽(yáng)故陰;陽(yáng)不自陽(yáng),由陰故陽(yáng)。沒(méi)有離開(kāi)功能的物質(zhì),也沒(méi)有離開(kāi)物質(zhì)的功能。如《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云:“丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更;二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和,故能有子!笨梢(jiàn),腎氣即是指腎中之精氣。所以說(shuō),腎氣丸所補(bǔ)者,并非腎陽(yáng),而腎中精氣。
這個(gè)觀點(diǎn),我們可以從神農(nóng)學(xué)派的著作中得到印證。如《本經(jīng)》記載,
干地黃“填骨髓、長(zhǎng)肌肉”;《別錄》云,
山茱萸“強(qiáng)陰、益精”,
山藥“止
腰痛、治虛勞羸瘦、充五臟”;《湯液經(jīng)》中小補(bǔ)腎湯治虛勞失精、腰痛,大補(bǔ)腎湯治精氣虛少、腰痛、骨痿,皆是以干地黃為君藥;《外臺(tái)》及《千金》中以腎氣丸為名的方劑中,以干地黃為君者不下七首(粗略統(tǒng)計(jì))。仲師既然以干地黃來(lái)君腎氣丸,若將其說(shuō)成大補(bǔ)陽(yáng)氣、或者化氣行水,皆非正論。
有心人可能發(fā)現(xiàn),我們?cè)谂R證中有時(shí)遇到陽(yáng)虛體質(zhì)的患者(其寒象往往并不很重),但屢投桂附卻不見(jiàn)其熱,其因維何?其實(shí),這正是腎氣不足的表現(xiàn)。腎中精氣不足,陽(yáng)氣則無(wú)所依附,故雖投熱藥亦難見(jiàn)功!秲(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也”,正是此意。到了腎氣丸證這一階段,陰陽(yáng)二氣均虛,物質(zhì)功能兩衰,所以單補(bǔ)一者,皆難奏效。且又因正虛推動(dòng)乏力,瘀血濁水叢生,虛實(shí)夾雜。故仲師于此際,別出手眼,拈出這一首千古名方腎氣丸。
腰為腎府,腰部痠痛,可以說(shuō)腎虛的特異病侯。仲景以干地八兩為君,填補(bǔ)精髓,大建根本?梢哉f(shuō),在仲景藥法中,地黃是補(bǔ)腎唯一正選佳品。景岳推之為藥中四維,亦甚有卓見(jiàn)。山藥、
山萸皆是補(bǔ)益精氣之品,如上已述;且山萸酸溫,善能逐痹止痛,本經(jīng)明言。桂附少用,雖有溫陽(yáng)之用,但意在化氣,古人亦多所言及,此不贅言。但是,觀《千金》、《外臺(tái)》中所引劑量,桂附或二兩、或三兩,可見(jiàn)此在隨證消息,亦不必拘泥。久虛則濁水瘀血生焉,茯苓、澤瀉、丹皮,亦為勢(shì)所必至,不必申論。
《金匱》中亦用此方來(lái)治
消渴、痰飲,蓋此二病皆非新恙,多為久傷,正虛、痰、血,雜踏而至,非是僅執(zhí)一端所能治者。故仲師出此腎氣丸,亦不得已歟!
此腎氣丸若依六經(jīng)辨證是厥陰方,《金匱·消渴篇》已透露之;又此證非少陰之但寒但熱,已有精氣耗傷,病入厥陰可知;從用藥上,亦與厥陰方之寒熱攻補(bǔ)兼施同類。此義已有同仁發(fā)明之,不贅。造次所作,不到之處,尚祈雅正。
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