張延昌 孫其斌 甘肅省中醫(yī)院 楊扶德 牛崇信
甘肅中醫(yī)學院 一般認為，東漢末年(約公元200～210年)，張仲景繼承了《
黃帝內經》等古典醫(yī)籍的基本理論，結合自己長期積累的豐富實踐經驗，進一步運用辨證思維，寫成了《
傷寒雜病論》，創(chuàng)造性地提出了理、法、方、藥成套的辨證論治理論體系，成為我國第一部醫(yī)學理論與臨床診斷治療緊密結合的典籍�？上в捎诔蓵哪甏眠h，歲月滄桑，原本早已佚失，這樣就不可避免地給我們學習和研究這些醫(yī)書帶來一定的局限性。在我國考古發(fā)掘工作中，曾多次出土了戰(zhàn)國至魏、晉時期的竹簡、木牘，這些陸續(xù)出土的醫(yī)藥簡牘能使我們看到古醫(yī)籍的原貌，由于它未經后人的改動，因此能真實地反映當時醫(yī)藥發(fā)展的水平，更具有重要的研究價值，實為研究我國古代醫(yī)藥史的珍貴資料。如在西北考古發(fā)現(xiàn)的《流沙墜簡》、《居延漢簡》、《敦煌醫(yī)簡》。尤其是1972年11月在甘肅武威出土的武威漢代醫(yī)簡，其數(shù)量之多，內容之豐富，整理之系統(tǒng)，涉及范圍之廣，在當時而言是空前的。由此也可以推測，漢代以前臨床醫(yī)學的發(fā)展已經達到了一個較高的水平，如果今天能見到原本的《傷寒雜病論》的話，很可能也是記載于簡牘之上的，內容及文字也會更接近于武威漢代醫(yī)簡，那么，也可將武威漢代醫(yī)簡和《傷寒雜病論》并稱為“簡牘醫(yī)學”，或稱為祖國醫(yī)學的“簡牘時代”。由于漢及漢以前醫(yī)集存世甚少，對考證仲景方藥淵源及其同時代方藥狀況，造成了極大的困難。筆者認為武威漢代醫(yī)簡的出土，對探討《傷寒雜病論》方藥淵源提供了一些有力的證據(jù)，本文僅就此問題作一概述。
關于“傷寒”二字的提出，武威漢代醫(yī)簡簡6、7中就有“傷寒逐風方”，簡文曰：“治傷寒遂風方：付子三分，
蜀椒三分，澤舄五分，烏喙三分，
細辛五分，術五分。凡五物皆冶合，方寸匕酒飲，日三飲”。簡42、43治魯氏青行解腹方之末尾亦綴有“傷寒逐風”四字，簡文曰：“治魯氏青行解腹方：
麻黃卅分，
大黃十五分，
厚樸、
石膏、
苦參各六分，烏喙、付子各二分，凡七物皆并冶合和以方寸匕一，飲之，良甚。皆愈。傷寒逐風。”再有同時代、同地域的《居延漢簡》八九·二○（五○九)載有“傷寒四物”方，簡曰：“傷寒四物，烏喙十分，細辛六分，術十分，桂四分，以溫湯飲一刀刲日三夜再行解不汗出�！绷硗�，同時代、同地域的《敦煌漢簡》（2012)“傷寒方”，簡曰：“傷寒方
人參茈宛昌蒲細辛
姜桂蜀椒各一分喙十分皆合積也�！币陨先喼芯汀皞倍值奶岢�，說明傷寒在兩漢時期是一種主要的常見病、多發(fā)病，當時的醫(yī)家對傷寒的實質及臨床表現(xiàn)已有了普遍、根本性的認識，那么對傷寒專著的產生就提出了時代要求，張仲景擔起了這一歷史重任，刻意“勤求古訓，博采眾方”，終于撰寫成了臨床醫(yī)學專著《傷寒雜病論》。
林寶成在介紹武威漢代醫(yī)簡的撰文中認為，張仲景在《傷寒論序》中曾寫道：“(余)勤求古訓，博采眾方，撰用素問，九卷，八十一難，陰陽大論，胎臚藥錄，并評脈辨證，為傷寒雜病論”�？梢娺@部名著是在繼承東漢以前祖國醫(yī)學成就基礎上寫成的。武威漢代醫(yī)簡牘正是反映東漢這一歷史時期祖國醫(yī)學水平的原始資料。從文字上來看，《傷寒論》、《金匱要略》與武威漢代醫(yī)簡牘，一脈相承。例如《金匱要略·肺痿篇》“咳而上氣，喉中水雞聲”的條文，與簡牘中的“治
久咳上氣，喉中如百蟲鳴狀”這段文字簡直如出一轍。但從辨證論治的水平上分析，醫(yī)藥簡牘尚處在初期階段。盡管如此，醫(yī)藥簡牘所載的內、外、婦、五官、針灸各科醫(yī)方30余個，幾乎全是復方，一個方劑少則1～2味，多則15～16味，說明復方已成為當時臨床治療上的普遍方法。從單味藥到
半夏秫米湯這類《內經》十三方的簡單復方，再到武威漢代醫(yī)簡所記載復雜復方，無疑是臨床醫(yī)學上的一大飛躍，也為《傷寒論》這樣不朽傳世名著的產生奠定了基礎。
劉耀等撰文指出，值得注意的是，《治百病方》（即武威漢代醫(yī)簡)基本上與《傷寒雜病論》相似，都屬于臨床醫(yī)療札記性質的醫(yī)方書，每一條文列方名(或癥狀)、藥物名稱、分量、冶合方法、服藥方法、服藥禁忌及其反應等，但無涉及脈象與脈法及醫(yī)學理論，這也許能為我們研究東漢時期臨證方書的特點提供—些線索。另外，從其中的某些條文來看，有的簡文也可能是從同時代的其他醫(yī)書抄來的，如同是白水侯所奏的治“七疾”(七傷)方，簡文中就有兩種不同的內容和治療方劑，這可能是來自不同醫(yī)家的見解和實踐經驗所致，而后出的《傷寒雜病論》雖然也有“五勞七傷”的內容，但關于“七傷”的具體證候則缺如，這也從一個側面反映了東漢時期的醫(yī)學臨床著作，已經相當豐富，為東漢末年《傷寒雜病論》的問世，奠定了雄厚的方藥及臨床醫(yī)療基礎。
張定華等撰文提出，縱觀武威醫(yī)藥簡牘全文，似乎是當時醫(yī)家的一部讀書和醫(yī)療實踐的記錄，記載了作者個人醫(yī)療心得和當時較有實用價值的方劑，從中可以窺見漢代早期祖國醫(yī)學的發(fā)展水平，這正是《傷寒雜病論》問世的臨床基礎。
我們也可從運用“辨證論治”法則來看：中醫(yī)研究院醫(yī)史文獻研究室撰文認為，張仲景曾經提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這一點被認為是體現(xiàn)了“辨證施治”的具體法則的。在武威漢代醫(yī)藥簡牘中同樣把這個法則具體運用到臨床治療上。如簡牘中對外感和內傷進行了區(qū)別，并且運用不同的治法。再比如同是一種久咳上氣病，簡牘中也列出不同的治法。此外，簡文中在治療“久瀉腸辟”癥時，根據(jù)癥狀的不同而調整用藥分量的方法，也是辨證施治的具體運用。
古川撰文提出，從方劑用藥來看，對外感和內傷病加以區(qū)別，采取不同的治法。對治久咳氣逆上沖同一病，有兩個處方，用藥各異，使用了“同病異治”的方法。這些都體現(xiàn)了辨證施治的法則。
藍壽梅撰文具體作了闡述：“簡34□鬲上當歐在鬲下當下泄良禁勿忘傳也�！蔽闹小柏弊譃椤半酢钡耐僮�；“歐”為“嘔”的通假字，意為吐；“忘”為“妄”的通假字。雖然簡牘斷失，還是可以看出：病變在膈上當用吐法，病變在膈下當用下法，這一治療原則正合乎《素問·陰陽應象大論》所述：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之�！钡谋孀C論治思想。
簡79:“治久咳上氣喉中如百蟲鳴狀卅歲以上方茈胡
桔梗蜀椒各二分桂烏喙姜各一分凡六物皆冶合和丸白密大如嬰
桃晝夜含三丸稍咽之甚良�！�
簡80甲,80乙：“治久咳逆上氣湯方茈菀七束門冬一升款東一升
橐吾一升石膏半升白□一束桂一尺密半升棗卅枚半夏十枚凡十物皆口父咀�！�
“半夏毋口父咀洎水斗六升飲令六沸浚去宰溫飲一小桮日三飲即藥宿
當更沸之不過三四日逾�！�
以上二方所述病名,主證基本相同,但所用藥物卻大相徑庭,前方以熱藥為主如
桂枝、蜀椒等,可知久咳上氣喉中百蟲鳴狀是寒飲停肺所致；后方以寒為主如石膏、門冬等，可知久咳上氣是肺內郁熱所致。由此體現(xiàn)了醫(yī)者抓住主證，辨其屬寒、屬熱而“同病異治”的施治原則，即印證了《素問·至真要大論》所曰：“治寒以熱，治熱以寒”的辨證論治思想。
簡82甲，82乙：“治久泄腸辟臥血□□裹□□□□醫(yī)不能治皆射去方
黃連四分
黃芩石脂
龍骨人參姜桂各一分凡七物皆并冶合丸以密大如彈丸先饣甫 食以食大湯飲一丸不知□□□□腸中恿加
甘草二分多血加桂二分多農加石脂二分□一□□□□□多□加黃芩一分禁鮮魚
豬肉方禁�！�
本簡所述“久泄腸辟臥血”是《素問·通評虛實論》中的“腸澼下膿血”證，本方在辨證論治上達到了空前的水平，即久泄必虛，故以石脂龍骨固澀止瀉，人參、姜、桂溫陽補虛，膿血是熱毒內蘊所致，故以黃連、黃芩清熱解毒，整個方劑寒熱并用，功補兼施，固本清源，譴方用藥，絲絲入扣，是針對“腸辟”而設的一張良方。另外本方尚有“腸中痛加甘草二分，多血加桂二分，多膿加石脂二分”等記載，充分反映了根據(jù)病癥變化而用藥的辨證論治思想。
簡9、10：“治諸□石□出
石血□出血膏出膏泔□出泔此五□皆同樂治之 姜
瞿麥各六分
兔糸實
滑石各七分桂半人分凡六物皆冶合以方寸匕酒飲日六七病立愈石即出。”
簡中“□”即“癃”字，是指小便淋漓難出的
癃閉證。辨證本包括對病證代謝產物的辨析，本簡將“癃閉”排出的小便性狀分為石、血、膏。泔等五種情況，通冠以癃證．這種通過對排泄物進行區(qū)分的方法是辨證論治中比較獨特的，至今在臨床上對“癃閉’的辨證仍采用這一方法。
張仲景在前人“辨證施治”運用方劑的基礎上，升華為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一垂世名言�？芍^吸收了當時藥物、方劑學成就，成為其所確立的辨證論治體系的重要組成部分。據(jù)考古學家初步推測武威醫(yī)簡墓是屬于東漢早期的墓葬，武威漢代醫(yī)簡為東漢早期的醫(yī)學著作。由此可以說，武威醫(yī)藥醫(yī)簡為我們探討和研究相距l(xiāng)50年之后，即東漢末年，張仲景撰寫《傷寒雜病論》成書淵源提供了有力的證據(jù)。
